第二篇：地方煤矿安全监察执法文书样本
地 方 煤 矿 安 全 监 管
行 政 执 法 案 卷（首 页）
立案： 年 月 日 结案： 年 月 日 本卷共 件 页 归档号： 承办人：
归档日期：年 保存期限：年
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地 方 煤 矿 安 全 监 管
档 案 卷 内 目 录
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现 场 检 查 笔 录
第 页 共 页
———————————————————————————————————————————————— 被检查单位（人员）： 检查时间： 年 月 日 检查地点（路线）： 采矿许可证： 矿长安全资格证： 安全生产许可证： 煤炭生产许可证： 检查人（签字）：记录人（签字）： 陪同检查人员： 检查情况： （下接续页第 页） 被检查单位负责人意见： 签名： 日期：
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
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文 书 续 页
共 页第 页 4
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现 场 处 理 决 定 书 （笃）煤安管处字[ ]第（ ）号 ：
我办于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违规
行为： 现作出如下现场处理决定：
现场执法人员（签名）： 日期：
被检单位收件人（签名）： 日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
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撤 出 作 业 人 员 命 令 书
[ ]第（ ）号 ：
在对你煤矿安全监管时，发现 地点有 等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从 危险区内撤出作业人员，待 后，方可恢复作业。
此命令时间从 年 月 日 时 分生效。 作业现场负责人意见： （签名）： 执法人员（签字）：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
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复 查 意 见 书
（笃）煤安管 处 字[ ]第（ ）号 ———————————————————————————————————————————————— ：
我办于 年 月 日检查发现你矿有 条违法违规
行为，作出了 的决定[（笃）煤安管 处 字[ ]第（ ）号]。
现整改期届满，应你单位申请 进行复查；经复查，意见如下：
被复查单位意见： （签字） 复查人员： （签字）
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
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立 案 决 定 书
（笃）煤安管 立 字[ ]第（ ）号
案 由： 案情摘要：
以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。
承办人意见： 承办人： 审批人意见： 审批人：
审批日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
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调 查 取 证 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分 地 点： 调查事由： 被调查人：姓 名 性 别 年 龄 工作单位 职务（职业）
政治面貌 文化程度 电 话
住 址
调 查 人： 记 录 人： （下接续页第 页）
备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。
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行 政 处 罚 告 知 书
（笃）煤安管 处 字[ ]第（ ）号 ：
经查，你单位（或个人）的以下行为 违反了 的规定， 依据 的规定， 拟对你单位（或个人）作出 行政处罚。
根据《行政处罚法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述、申辩，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向 要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。
行政相对人对拟行政处罚意见： 签名： 拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名）： 我办地址： 邮政编码： 我办联系人： 联系电话：
年 月 日（公章） 备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。
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听 证 笔 录
第 页 共 页
听证时间： 年 月 日 时 分 听证地点： 听证主持人（签名）： 记录人（签名）： 听证记录： 听证参加人（签名或押印）： 11
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行 政 处 罚 决 定 书
（笃）煤安管 处 字[ ]第（ ）号
———————————————————————————————————————————————— 被处罚单位（人）： 地址： 违法事实： 以上事实违反了 的规定， 依据 的规定， 决定给予下列行政处罚：
罚款于 年 月 日之前缴至 银行 分行（分理处），账号 ，地址 。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向 煤矿安全监管办申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本办将申请人民法院强制执行。
年 月 日（公章）
备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。
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行政处罚（行政复议）送达收执
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编号：
送达文书： 文书字号： 送达地点： 送达方式： 送达时间： 年 月 日
受送达单位（或个人）（签名）： 年 月 日 送达人（签名）： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。
2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。
3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即
为送达。
4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）
送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。
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行 政 复 议 申 请 笔 录
第 页 共 页
申请时间： 年 月 日 时 分 申请地点： 申请人姓名 性别 年龄 申请人单位 职务 电话 申请人住址： 记录人（签名）：
申请记录： （下接续页第 页） 以上笔录内容属实。 申请人（签名）： 14
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行 政 复 议 调 查 笔 录
第 页 共 页
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人：姓名 性别 年龄
单位 职务 电话
地址 （下接续页第 页） 本笔录内容属实。 被调查人（签名）：
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行 政 复 议 决 定 书
（ ）煤安管 字[ ]第（ ）号 行政复议申请人 ：
对 年 月 日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：
本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。
年 月 日（公章）
备注：本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；一联存档。
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强 制 执 行 申 请 书
（ ）煤安管[ ]第（ ）号
申请单位（人）：
法定代理人：姓名 职务
委托代理人：姓名 职务
被申请单位（人）：
法定代表人：姓名 职务 性别 年龄 民族
住址
对被申请人 一案，
我办已于 年 月 日作出了 书，
并送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据《行政处罚法》
第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目：
此致 人民法院。
签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联送人民法院；一联存档。
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加强和改善安全管理建议书
（ ）煤安管 字[ ]年第（ ）号
人民政府：
经我办检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监管条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监管职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监管意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我办。
附件：加强和改善安全管理监管意见 份共 页
年 月 日（公章）
签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）： 送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：
备注：本文书一式三联，一联主送当地人民政府；一联报送上级煤矿安全监管
机关；一联存档。
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加强和改善安全管理监管意见书
（ ）煤安管 字[ ]年第（ ）号
：
经我办检查，你单位在煤矿安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监管条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监管职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监管意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我办。
附：加强和改善安全管理监管意见 份共 页
年 月 日（公章）
签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）：送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：
备注：本文书一式三联，一联主送地方人民政府煤矿安全监管部门或国有大型
煤炭企业（集团或公司）；一联报送上级煤矿安全监管机关；一联存档。
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移 送 书
（ ）煤安管[ ]第（ ）号
———————————————————————————————————————————————— ：
经我办检查， 煤矿因 违反了 的规定， 根据 的规定， 应予 ， 现移送贵单位，依法 。
请将处理结果书面函告我办。
我办地址： 邮政编码：
联 系 人： 电 话： 送件人（签字）： 送件时间： 收件人（签字）： 收件时间：
附： 有关材料 份 页
年 月 日（公章）
备注：1.本文书一式两联，一联移送有关单位；一联存档。
2.本文书适用依法移送吊销采矿许可证、依法移送吊销煤炭生产许可证、依
法移送吊销工商营业执照等颁证单位时使用。
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涉 嫌 犯 罪 案 件 移 送 书
（ ）煤安管 字[ ]年第（ ）号 ：
经我办审查 一案，因 涉嫌 罪， 根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条以及 之规定， 现移送贵院（办），依法 。
请将处理结果函告我办。
附：本案有关材料 份 页
签 发 人： 签发时间： 年 月 日 发送时间： 发送方式： 送 件 人： 送件时间： 年 月 日 收 件 人： 收件时间： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交移送司法机关；一联存档。
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案 件 结 案 报 告
共 页第 页
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主要内容：案发时间、地点及行政相对人基本情况；立案调查、审理情况及主要违法事实；行政处罚执行情况；结案的理由。
承办人意见： 签字： 年 月 日 审批人意见： 签字： 年 月 日 22