20xx年“三好一满意”活动工作总结

海门市第二人民医院

20xx年以来，我院紧紧围绕全市卫生事业改革与发展的大局，以“转变行业作风、提高工作效率、改善服务态度、提高服务质量”为目标，在全院广泛深入开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，精心部署，统筹安排，强化责任，狠抓落实，有力地促进了医院各项工作的快速发展，“三好一满意”活动亮点纷呈。

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好” 一是改进服务态度，坚持“以病人为中心”的服务理念。开展了“交流沟通，电话回访，上门走访”的“三亲情服务”品牌活动，活动开展以来，对出院病人电话回访4037人次、走访慰问老干部12人次，对住院和门诊病人现场调查200多人次，关注患者感受，听取患者意见。要求医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要做到“五心”，即爱心、诚心、热心、细心、耐心；“五多”即多问一问、多想一想、多看一看、多帮一帮、多跑一跑；“五个一”即想的细一点，动作轻一点，声音温柔一点，工作勤快一点，形象靓一点。通过开展此项活动，加强了护患沟通和医患沟通，提升了医护人员整体素质，为落实优质服务，奠定了坚实的基础。积极创建“人民满意窗口”，改善窗口服务，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。

二是优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口，要求提前15分钟上班，做好准备工作，缩短病人等候时间，挂号收费取药等服务窗口等候时间少于10分钟。优化门急诊服务流程，对危急重病人推行“先诊疗救治、后结算”的模式。为方便群众就医，设立导医台，引导分诊，完善绿色通道，增加了推车、轮椅、候诊椅、饮水机。食堂订餐送床边，病区提供开水炉、微波炉、脱水机、晾衣房等。

三是开展医务人员志愿者服务活动，组织医务人员到农村、敬老院，开展义诊服务活动，为村民和老人测血压、健康咨询、免费送药，受到广大村民和老人的好评。

四是实行院务公开制度，保障群众看病就医知情权。加强医院信息化建设，通过多种途径和渠道为群众提供医疗机构科室布局、科室特色、专家门诊信息、诊疗流程等医疗服务信息，方便群众就医选择。定期向社会公开医药费用信息，逐步开

展单病种费用管理，努力提高收费透明度，使群众看病就医明白消费。职工对医院领导工作满意度达到100%。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好” 一是认真抓好医疗质量管理和核心制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础质量管理，强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训，不断提高医护人员素质。护理单元每周理论测试1次，操作每月1次。护理部理论考试每月1次，操作半年1次。医务科组织临床医生、医技科室人员每2月进行1次“三基”考试，不断提高了医护人员的理论水平和操作技能，沙灵霞在20xx年南通市卫生局护理操作比赛中获得第三名，二院护理部获集体三等奖，陆美华在20xx年海门市护理操作比赛中获得第二名，周耀琴、施劲松获心肺复苏三等奖。张欢、陆天玲获20xx年南通市年轻护士操作比赛心肺复苏双人组合第二名，陆爽获得浅静脉留置针输液操作第二名。陆建宏获20xx年南通市百名优秀护士称号，李盈侯、杨亚萍被海门市卫生局评为20xx年五星护士，彭寅丹获20xx年海门市卫生局医院感染知识竞赛二等奖，陈啸、潘银霞获海门市卫生局操作比赛心肺复苏一等奖。

二是加强医疗技术和设备临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，建立严格第医疗技术准入和管理制度，无违规擅自开展新技术和配置大型设备的行为。开展的二级以上医疗技术准入率达100%。

三是规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。已推行临床路径和单病种付费。每月开展抗菌药物临床应用专项整治及处方点评工作，为提高处方书写质量，规范门诊医疗行为，促进合理用药，按照《处理管理办法》的要求建立处方点评制度，对处方实行综合评价，促进合理用药。制定抗菌药物管理制度及抗菌药物临床应用专项治理的相关办法和实施细则，医院抗菌药物品种已控制在30种以内，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

四是落实“送技帮扶”工作，根据市卫生局文件通知精神，我院派二名医生、二名护士对口支援海永乡、常乐镇卫生院送技帮扶，得到当地老百姓的欢迎。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”

结合工作实际，制定了《关于行业作风建设责任制的意见》，坚持廉洁行医。为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立医务人员规

范有效的激励和约束机制，制定了医德考评实施方案和廉洁行医措施。坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资等直接挂钩。纳入医院管理体系，每年进行一次，为每位医务人员建立医德档案。通过学习教育，我院先进典型不断涌现，徐忠被海门市卫生局评为十佳院长，张新中被评为十佳医生，施洪美被海门市共青团评为十佳医务工作者。为我院全体医务人员树立了榜样。

四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意” 一是认真做好患者满意度调查及民主评议行风活动，今年共发函调信180封，对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意，今年共收到锦旗14面，感谢信6封，通过对患者满意度调查，满意度达95%以上。每周对医院服务、行风建设开展评价，认真解决群众反映突出的问题，不断深化卫生行业作风建设。

二是加强党风廉政建设，建立健全防止商业贿赂长效机制。加强社会监督、公开举报电话。设立举报箱，畅通举报渠道，主动接受人民群众的监督，为进一步加强职工的职业纪律教育，牢固树立守法诚信的思想，组织纪律法制教育讲座3次，20xx年以来，医院班子领导上缴或退还现金、购物卡等共计6.1万元。

三是开展巩固“无红包医院”创建活动，严禁医务人员向患者收受或变相索要红包、回扣等，对损害群众利益、破坏医院形象的不良行为进行严肃查处，促进我院服务行为的规范和良好行业风气的形成。今年医务人员共拒退上交红包154人次，金额达101300元。

四是加强医院文化建设。设置健身房、教室、图书室等各类活动室，开展健身、乒乓球、歌曲演唱等形式多样、健康向上的文体活动，丰富活跃群众性精神文化生活，提升群众文明素质，陶冶情操，营造文明和谐的良好人文环境，增强群众凝聚力和向心力，为创建文明和谐医院奠定坚实基础。医院推行“文化三进”，为患者提供人性化服务和人文关怀。

通过开展“三好一满意”活动，我院医德医风有了明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，但也存在着部分医护人员的业务水平需有待提高，医患沟通能力和技巧有待改进，服务态度有待进一步改善，三基三严培训有待进一步加强，临床路径和单病种付费有待进一步推进。

20xx年12月25日

医院文化建设：书报进病房

“三好一满意”活动义诊活动

“三好一满意”巩固无红包医院：床边退红包

第二篇：20xx年“三好一满意”活动的工作总结

20xx年“三好一满意”活动的工作总结 发布日期：20xx年8月31日

注重医疗内涵，强化医疗质量，提升医疗服务 按照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动20xx年工作方案》，结合深化医药卫生体制改革、创先争优活动、“医疗质量万里行”活动、文明单位创建、医院等级评审等活动要求，再根据《卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动20xx年工作任务分解量化指标的通知》的具体内容，我院进行自查自纠，并认真整改。现将工作成效和今后工作思路汇报如下：

一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”

“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。

（一）普遍开展预约诊疗服务。

我院开展了现场预约、电话预约、网上预约三种预约方式，试行了部分医生的诊间预约，建立了社区转诊的通道，其中特需病人预约率、专家门诊预约率、口腔科、术后病人复查预约、住院病人出院后复诊预约率均达到全国医疗卫生系统“三好一满意”活动20xx年工作任务分解量化指标的标准。

（二）优化医院门急诊环境和流程。

优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。

1. 我院开设方便门诊，给病人带来方便；门诊窗口按照时间段提前和延长开设窗口。入、出院处开设全年24小时办理入院手续，周六、周日办理出院手续，节假日合理安排出院手续，此举以方便病人办理入出院手续，提高病床利用率。

2. 我院对抢救病人开放绿色通道，实行先救治后付费。遵照申康医院发展中心要求，设立了自助挂号付费机、自助检查打印机、自助摄片和报告机，减少了患者排队挂号和付费的时间，方便病人。

3.我院做到了超声自检查出具结果时间、大型设备检查项目出具检查结果时间、血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目出具结果时间，生化、凝血、免疫等检验项目出具结果时间、细菌学等检验项目及术中冰冻病理出具结果时间均达到标准。

4.提供方便快捷的检查结果查询服务。目前我院除了提供纸质检验检查报告外，在医生工作站上可以及时查到病人检查信息。但其他放射、病理、心功能等检查尚未联网。

（三）广泛开展便民门诊服务。

我院要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。我院开设了双休日门诊，节假日根据假日时间合理安排门诊时间、急诊科根据病人数量安排急诊医生。实行了

电话预约等服务，为群众和患者提供了方便、优质的服务。积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务。

（四）推广优质护理服务。

1.全面开展“优质护理服务”

（1）我院在20xx年东部肛肠科开展优质护理服务示范病区工作经验总结的基础上，东院于20xx年4月试运行优质护理病房，5月份18个病区全面开展“优质护理服务”活动，西院于20xx年10月试运转，12月份13个病区正式全面开展“优质护理服务”活动，病房开展优质护理服务达到100%。

（2）合理配备医院护士数量：护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士及全院病房床护比均达到标准。

（3）护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜。护士长对护士工作进行质量考评，每月对患者、医生发放护士工作调查表,调查表内容包括各级责任护士对工作的熟悉程度、服务态度、专业水平、总体评价等；同时还根据护理岗位的技术要求、工作风险、劳动强度以及班次等要素确定分配原则，结合护理危重病人数、值夜班数、病人满意度、基础护理工作量等对护士绩效考核，实行多劳多得、优劳优酬。

（4）依据护理工作量和患者病情合理配臵护士人力，为患者提供全程、全面护理。护理文件书写采用表格式电子输入，减轻临床护士书写负担。每班书写时间不超过30分钟。

2.加强护理质量管理，基础护理落到实处

（1）结合优质护理服务实施方案，完善基础护理及危重病人质量考核标准。

（2）每名护士负责5-8名患者，提供从住院到出院全面、全程、连续的护理。认真落实晨、晚间护理，特别是危重患者和生活不能自理的患者，基础护理落到实处，为患者提供优质护理，使其感到满意。

（3）加强督查力度：护理部质控办每月对全院各病区进行基础护理及生活护理落实情况、重症病人护理等方面进行考核，考核结果均达到预定目标，合格率100%。

（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。

我院早已实行检查互认工作，并制定相关规章制度，对二级或者以上级别医疗机构的检验和影像检查报告，都实行互认，减少了患者不必要的支出。我院的医学检验结果做到操作规范，质量符合要求，诊断明确，临床无异议。医学影像检查做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、片质率达到甲级、质量可靠、符合诊断要求（具有时效性）。

（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。

我院开展了多种形式志愿者服务项目。紧紧围绕提高青年思想道德素质，弘扬文明新风，院团委以增强团员意识教育活动为载体，动员广大团员青年服务社会，帮助他人，开展一系列志愿者服务活动，大力弘扬志愿者精神，扎实推进青年志愿者活动的深入开展。利用自身的医疗优势，深入社区、乡村等，持之以恒地开展好助老帮困等传

统活动，提高了广大人民群众的健康意识和生活质量，所做的工作深受群众和社会各界好评。

1、结对助医。检验科门急诊窗口继续开展结对助医活动，利用休息时间免费上门为21位结对的北蔡镇残障病患和因病致贫对象提供化验体检等免费服务。20xx年，上门提供服务4次，慰问2次，接受电话咨询十余次。

2、青年文明号健康快车。在检验科门急诊窗口优质服务进社区举措的引领下，医院各级青年文明号组建健康快车，分别于1月、11月驶进北蔡镇南六居委，为当地居民提供健康咨询服务。该服务点在今年举办的首届上海好心人节上被评为好心人助医点之一。

3、曙光-施湾牵手。以让偏远社区居民“足不出户”享受特色便利的医疗服务为目的，今年6月，曙光-施湾牵手计划启动，院团委在党委的带领下，分别于6月、11月在施湾社区开展了义务健康咨询活动。同时，曙光健康讲堂自8月起启动，每月一次在社区为居民开展健康宣教。

4、牵手外来务工人员。以“曙光情暖外来务工人员”为主题，我院青年志愿者于5月走进上海江镇丝绸时装有限公司，为近400位外来务工人员送上健康关怀，提供了包括针灸、心血管、内分泌、外科、量血压等在内的健康咨询服务。外来务工人员们对上海大医院的医生能上门送健康都交口称赞，川沙功能区域相关部门领导也对此次活动给予了充分肯定。

5、参与蓝天下的至爱慈善活动。今年1月，我院肾内科王琛医生、内分泌科陆灏医生和骨伤科陈东煜医生参加了蓝天下的至爱“百名医学专家大型义诊活动”，为上海市民送上健康关爱，展示曙光人的慈善之心。

6、参加医苑新星义诊。我院三位医苑新星参加了第十八届“上海市医苑新星大型义诊”活动，与来自全市30余家兄弟医院的近90名优秀青年医学专家一起，为市民送上内、外、妇、儿、中医、五官科等49个科目的咨询服务。

7、学雷锋，送健康。3月，来自医院外科、骨科、心血管科、消化科、传统中医科、护理部等科室的十余位党团员青年参加了在淮海公园举办的卢湾区20xx年学雷锋活动。面对过往市民的热情咨询，我院党团员青年耐心解答，热情服务，赢得了在场市民的好评，获得了到场的淮海中路街道办事处党工委陈杰书记、卢湾区委宣传部李部长等领导的一致肯定。共服务过往市民400余人次。

我院党员、团员青年一行12人于3月26日走进了位于浦东新区横沔江畔的张江敬老院，为敬老院的老人们送医、送健康。在短短两个小时的时间里，大家用热情的服务、真诚的态度、精湛的技能赢得了敬老院100余位老人和院方的一致欢迎和肯定。

8、参与游泳世锦赛志愿服务。7月16日至7月31日，20xx年世界游泳锦标赛在上海举办，在经历了世博会的志愿服务后，我院又派出1人参加了世游赛的志愿服务工作，为世游赛的成功举办奉献微薄之力。

9、参与援滇志愿服务。经公开报名、选拔，我院传统中医科青年医生吴欢光荣入选第十四批上海青年志愿者赴滇志愿服务接力队，于8月27日出发，在云南省普洱市孟连县医院开展为期半年的志愿服务。

10、医院与东方讲坛合作开展“杏林春暖话健康”系列中医药科普讲座，邀请各科专家组织了16场专题健康讲座。医院医务处组织6位专家在浦东新区各社区开展“健康知识进社区”活动26场。医

院在门诊大厅新建立“曙光杏林讲坛”，定期派专家为门诊候诊病人举行免费讲座和义务咨询，自今年5月启动以来已经开展9次活动。此外，医院还组织了10余位专家参加了上海市文化科技卫生“三下乡”集中示范活动，深入乡村一线，送医下乡、送医上门。除了本市外，医院还参加了“沪宁携手、共促健康”活动周大型义诊公益活动、“情系藏区、点亮光明”送医进藏志愿者活动等，多位专家远赴宁夏、西藏，送医送药。医院的公益形象和志愿者活动受到了社会认可。

11、医院作为对口援建云南的医疗单位之一，在一年多的时间里，先后派出3批医疗队共12名医护人员赴云南省宣威市中医院开展对口支援工作，同时接收13名云南医务人员来沪进修。医疗队成员们不但在医疗业务工作上取得佳绩，更是克服了各种家庭困难，全身心投入工作，加班加点、任劳任怨，获得了援建单位的高度肯定。此外，医院援疆干部、援滇干部均在当地获得好评，捷报频传。

12、开展心理关怀志愿者服务。

为进一步落实卫生部“三好一满意”活动要求，结合医院志愿者工作经验，在本院内引入“心理疏导志愿者”，为院内患者提供基本的情绪安慰和心理疏导服务。

（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

我院设有医疗纠纷办公室，统一承担了医院的医疗投诉，并实行了首诉负责制；20xx年度接待我院各种投诉，投诉处理反馈率大于90%。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。“三好一满意”活动中提出“质量好”，是对医院管理年、医疗质量万里行等活动的延续和提升。

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。严格落实了首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实了《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，以保障医疗质量和医疗安全。我院始终以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，狠抓医疗核心制度，强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质，我院每月进行医学讲座或相关法律法规讲座，从而不断提高医护人员技术操作的熟练性、准确性及法律法规知识。

1.我院目前已达到了：

（1）法定传染病报告率100％。

（2）医疗质量安全事件报告率≥90％。

（3）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

（4）完成政府指令性任务比例100％。

（5）院内急会诊到位时间≤10分钟。

（6）急救物品完好率100％。

（7）合格病历率≥90％。

（8）.20xx年我院平均住院天数≤15天。

（9）择期手术患者术前平均住院日≤3天。

（10）病床使用率超过93%。

（11）20xx年我院病床周转次数≥19次／年。

（12）基础护理合格率≥90％。

（13）危重患者护理合格率≥90％。

（14）医疗器械消毒灭菌合格率100％。

（15）手术安全核查率100%。

（16）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

（17）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.但是我院急诊内科多位老年病及临终关怀病人居多，故急诊留观时间≤48小时的要求目前还难做到；此目标将为我院急诊今后的努力方向。

（二）健全医疗质量管理与控制体系。

我院有34个专业科室纳入上海市临床专业质控管理范围，医院每月要求各临床专业进行自查，自查结果报医务处，医务处对存在的问题进行逐项分析，对由于医院原因未达到标准的通过努力尽量达到。20xx年我院医务处组织了一次各职能部门参加的专业指控自查汇报，以尽力提高质控督查成绩，提高医疗质量。

（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。

1.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

（1）我院执行了国家中医药管理局中医临床路径的试点，对试点工作国家中医药管理局和上海市卫生局中医医疗质量监管处有明确分工和要求，我院共有十个科室14个病种纳入中医临床路径试点，并基本完成试点工作。另外，我院也要求各科室按照卫生部临床路径的要求，每个科室至少进行一个病种的临床路径。

（2）因国家中医药管理局中医临床路径试点20xx年刚起步，相关试点要求中未作入径率要求，故未作相关统计，待全面试点铺开后会进行入径率统计。入组后完成率达到70%。

（3）质量管理与控制。由于我院临床路径管理存在未纳入信息系统的问题，因此效率指标、医疗质量与安全指标无法得到统计；但住院天数明显下降，医院感染发生率全院都较低。现在我院医生工作站的软件正在进行更新，临床路径管理将纳入管理系统，届时上述指标将会有客观的统计。

（4）卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。通过临床路径管理的病种，医疗总费用与其它同级医院持平。

（5）门诊和住院人次增长率稳定，与全市增长率相符，我院门诊均次费用与同级医院持平，增长幅度不高于GDP增长幅度，增长率在9%以内。住院均次费用居于全市三级医院平均线以下，增长率也控制在9%以内。

2. 我院严格执行了《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章制度，开展了抗菌药物分级管理制度，并将抗菌

药物进行分类，明确了各级医师抗菌药物的使用权限。开展抗菌药物临床应用基本情况调查；落实了处方点评制度，严格规范医师处方行为。

我院目前已经达到了：

（1）入出院诊断符合率≥95％。

（2）手术前后诊断符合率≥95％。

（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

（4）CT检查阳性率≥70％。

（5）MRI检查阳性率≥70％。

（6）大型X光机检查阳性率，≥70％（不包括体检科）。

（7）急危重症抢救成功率≥80％。

（8）治愈好转率≥90％。

（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。

（11）麻醉死亡率≤0.02％。

（12）处方合格率≥95％。

（13）医院感染现患率≤10％。

（14）医院感染现患调查实查率≥96％。

（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

（18）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

（19）我院严格按照卫生部对抗菌药物管理要求，对抗菌药物品种进行全面梳理，品种未超过50种。

（20）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

（22）我院的抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型均不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

（23）我院的抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。每次调整后均在全院内公示（公示内容包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向本市卫生行政部门备案。

（24）住院患者抗菌药物使用率未超过60%。

（25）门诊患者抗菌药物处方比例未超过20%。

（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间已控制在术前30分钟至2小时。

（29）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未超过24小时。

（30）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

（31）开展成分输血比例≥85％。

（32）输血适应证合格率≥90％。

我院目前还未能达到：

（1）药品收入占医疗总收入大于45%，原因是中药饮片的调价和我院就诊病人的特殊性，来我院就诊的病人有很大一部分已经在其他二级以上医院检查过，为了执行检查互认制定，对于大型设备检查

和比较稳定的检验项目，临床都实行检查互认，尤其是门诊病人。但将努力达到此要求。

（2）抗菌药物使用强度力略超过40DDD，将努力达到要求。

（3）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例略超过30%，加强管理及控制，将努力达到要求。

3.加强了医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立了严格的医疗技术准入和管理制度，我院目前具有一类技术目录，二类技术经过医学会技术准入，并按照要求每年进行技术使用情况总结和评估。并对有违规行为坚决予以查处。

我院严格执行了心血管介入诊疗技术临床应用行为的规范。并按照《医疗机构操作规范》、《临床诊疗指南》等相关技术性文件，严格把关心血管介入诊疗技术的适应证。我院临床应用裸支架比例未低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。冠心病介入治疗患者如臵入支架数超过3个，均需经我院心胸外科会诊医师会诊同意后方可实施。

4.对口支援任务完成率100%。我院认真完成对口支援任务, 我院目前对口援建医院有云南宣威市中医医院、都江堰市中医医院和喀什第一医院等。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”

（一）继续加大医德医风教育力度。

1. 医者德为先，良好的医德是和谐医患关系的前提。结合我院实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位臵，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。

我院以第九届中医文化节为载体，先后开展了医务人员、财务人员和后勤人员的岗位技能竞赛活动，树立各岗位的先进典型，同时继续开展窗口服务明星等院内先进评选。评选结果在医院内网和宣传栏内进行集中展示，通过正面宣传，加强职业道德建设，落实文明规范服务要求。

我院通过召开座谈会、专题组织生活、发放事迹汇编、举办征文活动等各种形式学习王振义、吴孟超、裘沛然等医学大家的先进事迹，通过组织观看《心术》、《医者仁心》、《名医大家》等书籍和影视作品，加强医德医风教育。

我院认真落实上级单位的各类教育活动要求，采用生动活泼的形式提升职工人文素养。医院先后开展了“学名医大家 树行业形象”行业精神大讨论活动；选送四个作品参加上海中医药大学“中华诵〃2011经典诵读网络视频大赛”活动，推选了三篇文章参加市教卫系统关于开展“身边的感动”征文活动；推荐多幅作品参加上海中医药大学庆祝建党90周年书法展；选送9幅作品参加“感动〃瞬间”上海市卫生系统医务人员职业风采摄影大赛等。

2.在医学教育中我院加强了职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医学生思想道德底线。

曙光临床医学院年均在院实习同学约750人次，实习批次涵盖研究生、七年制、五年制、留学生等批次。为了配合曙光医院临床医学

人文建设需要，教学处结合我院伦理查房品牌项目，对学生开展了“进阶式临床医学人文培养体系”。培养体系涵盖了“医德医风建设、伦理查房实践、纠纷法规实践、医患沟通实践”四大内容，培训过程覆盖了课堂教学、岗前培训、临床实践各个时期，曙光临床医学院首创的“临床医学人文课程群体系”通过2011市教委重点课程建设项目并大受好评。具体实施方案如下：

（1）医学人文课程体系建设：

a整理、完善大学现开理论课程教案及课件：医患沟通理论与实践、医学伦理学、卫生法学、思想道德修养与法律基础、公共关系与礼仪。

b 整理、完善现有实践课程及活动文字及影像资料：医患沟通实践、医护沟通与卫生政策法规实践、医学伦理教学查房、社区预防及健康教育实践

c 整合现有理论及实践课程资源，针对临床医学生开设医学人文实训课程

（2） 医学人文课程群教学方法及教学考核方案：

a 医患沟通实践：

分为3个教学环节。环节一，设计PBL教案，经由学生讨论总结归纳医患沟通实践方案；环节二，安排情景模拟，学生根据自己已总结的方案进行实践，由学生反馈效果；环节三，组织安排学生进社区进行健康宣教，使学生接触更多人群，做关于中医适宜技术进社区的推广活动。

考核方式分为日常表现打分，根据学生活动出席情况及PBL讨论情况；教师打分，根据学生实际情景模拟表现打分；以社区健康宣教调研报告位依据，结合调研小组健康宣教表现评分。

b 伦理查房实践：

分为2个教学环节。环节一，每位同学必须独立完成病房伦理查房，带教老师对同学查房表现进行评分；环节二，带教老师引导学生进行典型案例讨论，由学生自主主持、讨论、总结，学生采用mini-cex量表为各位组员评分。

c 医患纠纷及政策法规实践：

分为2个教学环节。环节一，组织安排卫生政策法规及医患纠纷专题讲座，本环节采用理论考核形式；环节二，实际场景模拟，同学抽取实践考题进行实践考试，教师根据学生处理纠纷情况斟酌打分。

d 医德医风及医护礼仪实践：

分为3个教学环节。环节一，服务礼仪与人文素质理论授课；环节二，学生完成“假如我是一个患者”的调研活动，探索医院人文服务；环节三，科室护理带教，以治疗带教、查房带教、药班带教体现以病人为中心及医学人文关怀。

考核标准以学生调研报告、学生人文实践小结、人文关怀能力测评为依据。

e 最终考核成绩以上述四项内容按一定比例核算，但必须每项内容分别及格。

（3）医学人文课程群教学基地建设：以教学团队建设为基础 a 整合资源，开设医学人文实训室（用于临床人文护理规范操作及伦理查房）及医学人文课程专用教室（用于PBL授课、医患沟通场景模拟及人文调研汇报）；

b 区内联动，与浦东新区多家社区卫生服务中心站点签订协议，保障社区人文调研活动的有序展开；

c 合理安排各类医学人文专题实践活动，定期组织伦理查房、临床人文专题讲座、社区调研及健康宣教等活动；

3. 加强法律法规教育，学习“两高”《意见》

我院通过局域网、宣传橱窗、下发学习材料等形式，组织全院职工学习法律法规，形成懂法、知法、守法的意识氛围。教育覆盖面已达到100%。在往年学习的基础上，20xx年再次开展“两高”《意见》和《刑法修正案（六）》的学习活动，并对医院反腐倡廉各项制度进行了强化学习，各党支部举行专题组织生活会开展讨论，要求党员带头学习、深刻理解“两高”《意见》，进一步增强遵纪守法意识，在治理医药购销领域商业贿赂工作中充分发挥党员先锋模范作用，为进一步树立医务人员“救死扶伤、无私奉献”的主体形象积极工作、努力实践，作出应有的表率。

（二）制定完善医德医风制度规范。

1.我院编写制订了《员工手册》，明确医务人员在医疗、文明服务、礼仪等方面的行为规范，并发放至人手一册，知晓率100％。为了督促医务人员落实各项行为规范，医院加强了精神文明检查的组

织领导，建立了精神文明委员会例会制度，将科室精神文明考核与科室绩效考核挂钩，与此同时，不断完善各类精神文明检查，坚持开展精神文明季度检查、病人座谈会、病人满意度调查、院外监督员检查和院长信箱意见收集工作，同时还加强了不规范行为的反馈和整改机制建设。 根据市卫生系统的统一部署，为延伸世博文明服务效应，医院在每月的5日、15日、25日组织开展以“文明乘梯、有序候诊、安静诊疗”为主题的“三五”医院集中文明行动日活动。要求医务人员主动带头落实文明乘梯行为，以实际行动积极为患者创造安静诊疗的环境。同时，通过增加门诊数量、建立“曙光杏林讲坛”，定期开展健康讲座和义务咨询等活动，创造良好的候诊秩序。

2.我院切实以《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法为警戒。坚持廉洁行医，设立投诉电话，充分利用群众举报等形式进行监督，20xx年度未发现一例医务人员收受红包、回扣等损害群众利益、破坏医院形象的不良行为。风清、气正现已成为工作中的主旋律。

3. 我院继续认真抓好医德考评制度的落实，加强医院职工素质档案的建设。进一步加强了档案管理员培训，完善电子档案系统的管理、维护和输入工作，确保职工信息输入的完整、准确。同时年底将本年度职工素质登记情况进行汇总、评分，并反馈给每一位职工，最后将职工素质综合得分情况纳入年终考核，成为职工评优、晋升的依据，加大了对职工的激励和约束。

（三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。 坚持以人为本的服务理念，牢固树立“以病人为中心”的服务宗旨，进一步改善和提高医疗服务质量。加强对医疗服务行为的监督检查，规范医疗服务收费，严格执行医院财务制度和收费规定，严禁自立项目、分解项目、比照项目等违规收费行为。

根据《关于曙光医院医务人员收受“红包”、回扣问题的处理规定》（沪曙医院办（2004）31号）文件精神，严禁医务人员违规收受“回扣”、红包的行为。持续推进植入性医疗器械管理追溯系统的实施。以橱窗陈列、网站、院报宣传等形式，着力营造“以廉为荣、以贪为耻”的医院廉政文化氛围，培养员工良好的职业道德，不断将行风建设工作引向深入。

深入推进政风建设，加强民主政治建设。进一步深化和完善医院信息公开工作，推进院务公开更加规范、深入地落实开展，保障患者和员工的知情权。

四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”

我院东西两部每季度开展门诊、住院病人满意度调查，全面了解患者对各科医生、护士、窗口服务、后勤保障人员的满意度。每半年实施一次出院病人满意度调查，了解住院病人的反馈意见。对于调查中出现的问题及满意度不符合标准线的科室要求及时反馈整改，调查结果与科室绩效考核挂钩。

我院不断建立健全内外监督机制，拓宽接受社会公众评价监督渠道。医院在各病区和门诊均设立院长信箱，定期回收信件，相应问题及时反馈答复。每周开设院长接待日，使院领导深入一线了解情况，有效缓解医患矛盾。每季度开展一次病区病人座谈会，邀请各病区病人代表与医院领导、职能部门负责人座谈，了解病人对医院的意见和建议。医院在东西两院聘请了院外监督员，每月到医院进行明察暗访，对医院服务进行监督。在各类监督中发现的问题，医院均拟定书面的整改通知，反馈相关部门落实改进。

我院也以密切联系群众、深化民主管理为宗旨，加强民主管理建设，院务公开工作长抓不懈。落实贯彻了上海市卫生局《关于进一步深入推进院务公开工作的实施意见》，坚持执行《曙光医院关于“院务公开”的实施办法》，制订落实院务公开细则，100%实行院务公开。同时明确了领导小组、工作小组和监督小组的工作职责，进一步深化和完善医院信息公开工作，推进院务公开更加规范、深入地落实开展，保障患者和员工的知情权。坚持职代会制度，加强对职工代表的培训，提高民主管理的意识和水平，拓宽院领导与员工联系的渠道，扩大员工的知情权、参与权及决策权。院领导每年职代会向代表报告医院财务情况、行政工作、医院发展和职工关注的热点问题。深入推进政风建设，加强民主政治建设。通过组织心连心恳谈会、院长联系箱、员工沙龙、院情通报会等形式的活动让领导干部和群众能够就热点和焦点问题进行深入交谈、相互沟通。通过卓有成效的群众工作凝聚人心，构建和谐党群关系，推进院务公开工作更加规范、深入地落实开展，保障患者和员工的知情权。

我院目前已达到：

（一）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。

（二）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

（三）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（四）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

（五）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

（六）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

“三好一满意”活动是我院建设的长久工程，通过开展此项活动，使医院医德医风有了明显改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处。

上海中医药大学附属曙光医院

2012-5-2