20##年度护理不良事件成因分析报告

20##年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、20##年度护理不良事件分类汇总情况

图表1 20##年度护理不良事件分类情况

图表2 20##年度护理不良事件分类占比情况

从图表1-2可以看出：20##年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（20##年度共上报不良事件83起，20##年度为39起）

图表3 20##年度护理不良事件环比情况

从图表3可以看出：20##年度护理不良事件与20##年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、20##年度护理不良事件发生时间特点

图表4 20##年度护理不良事件发生日期特点

图表5 20##年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、20##年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

图表6 20##年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

图表7 20##年度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表6～7可以看出：20##年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占43%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

四、20##年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

（一）用药错误主要原因分析及整改措施

7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。

图表7 20##年度用药错误主要原因分析

主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的A类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20##年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位N0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。

改进措施：

1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。

4、加强新入科护士培训及科室新增药物的用药知识培训，护士长利用晨间提问时间抽考科室重点药物、专科用药及新药的药物剂量、作用、用途、不良反应等，做到本科室人员人人熟练掌握。

针对肿瘤科一起严重用药错误事件的整改：（1）各科室做好常用和高危药品的相关培训知识，外用药与口服药要分开放置、标识清楚并备有说明书。

（2）、正确执行医嘱，特殊治疗如“灌肠”、“坐浴”可在发药本上做醒目标记，（用红笔标记“外用”“坐浴”等字样引起警惕。（3）临时用药发放本，主班书写整洁，专1、专2、专3各人一本本子，分开书写，减少错误发生的机会。

（二）非计划拔管原因分析及整改措施

图表8 20##年非计划拔管发生主要原因分析

5例非计划拔管均发生在日班，其中胃管滑脱1根、腹腔引流管脱落1根。其余2根为颈内静脉置管脱落，1根为股静脉置管脱落。

主要整改措施：从图8可以看出安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的A类因素。根据原始资料分析，5例拔管事件中患者均为神志清楚。充分说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，以得到病人及家属的理解与配合。

2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。避免由于外力原因引起的管道滑脱。

3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要时合理使用镇静药物，并做好家属的解释工作，必要时使用约束工具，护理部统一购买防导管滑脱手套给病人佩戴，减少意外拔管的发生率。

4、做好健康宣教工作，告知病人及家属自行拔除导管的严重后果，提高患者依从性，必要时让家属签署告知书。

（三）业务技能水平低下原因分析及整改措施

图表9 20##年护士业务技能水平低下主要原因分析

主要整改措施：从图表9可以看出：本年度因护士业务技能水平低下导致的差错事故发生的主要原因是：护理人员主动学习意识不强、带教老师带教不规范、不尽责二者累计百分比达71.3%，是引起护理人员业务技能水平低下的主要原因，需重点整改。发生原因：

1、我院临床一线护理人员较年轻多为80-90后独生子女，近几年招聘护士多为3+2护理大专毕业生，本身专业基础知识不扎实，学习能力差，工作后认为学习时代已结束，不愿意再主动学习新知识。

2、低年资护士欠乏主动学习意识，带教老师带教能力参差不齐，且主动带教意识不强，积极性不高，部分带教老师本身专业知识与技能不高，操作不规范，导致带教出来的学生能力更差。

整改措施：1、护理部及各病区护士长加强对低年资护士的规范化培训与考核，护理部采用理论与操作考核相结合，各病区护士长对低年资护士加强专科技能与业务技能水平的培训，多进行晨间提问、组织业务学习、进行护理查房，促使年轻护士学习专科知识与技能。

2、护理部加强对带教老师的培训与考核，20##年度对全院带教老师进行了实境带教考核，和PPT授课。并计划选送一批带教老师外出进修学习。进一步提升我院带教老师的带教能力，从而促使年资护士的尽快成长。

（四）针刺伤原因分析及整改措施

20##年共发生5例针刺伤事件，有3例发生在输液室，1例发生在手术室，另外1例发生在泌尿外科连班护士给病人抽取急诊凝血功能，拔出采血针时不小心刺伤左手指。4例针刺伤3例发生在比较忙碌、补液量大的输液室，一例发生在连班忙碌时。可见紧张忙碌是造成针刺伤的一个重要原因。

图表8 护理人员针刺伤原因分析

整改措施：

1、完善职业防护管理制度，发生针刺伤时有正确的处理、登记、上报流程，建立个人损伤档案，及时上报院感科，并给予相关预防注射，防止感染疾病。

2、加强护士职业防护知识培训，提高护理人员的安全防护意识。护理部配合院感科对护理人员进行职业防护知识培训及院感相关知识考核，新上岗护理人员进行相关岗前培训。

3、严格执行操作规程，不徒手处理破碎的玻璃器械、使用过的注射器不得将针帽回套、严禁将使用过的针头进行折弯或毁形。手持无菌注射器时不将针头面对自己和他人，利器盒勿堆放过满，医疗废物及时按规范进行分类处理，以免造成不必要的意外损伤。

4、配备防护设施及用品，管理层按要求配备锐器盒及医用垃圾箱，真空采血试管、安全注射产品，手套、洗手液、快速手消毒液等防护用品，确保护理人员的职业安全。

5、管理层面根据工作量、服务对象的需求，对全院护理人理进行动态调配，尽量做到人员分配满足护理工作需求，杜绝忙闲不均的现象。各病区护士长根据工作量进行弹性排班。

6、护理人员严格执行操作规程，工作时做到忙而不乱，注意力集中，从自身方面减少针刺伤的发生。

五、对20##年度护理不良事件整改情况的跟踪反馈

对20##年度发生的不良事件，护理部层面进行了汇总分析，提出相应的整改措施，并进行跟踪反馈。对重大不良事件，分别从病区、大科、护理部三个层面采用鱼骨图进行了归因分析，制定相应整改措施，成效较明显，20##年度全院上报的护理不良事件为39件比20##年的83件下降了53.1%，下降幅度较大。对于一些比较严重的护理不良事件，重点整改。部分不良事件涉及到相关科室的，护理部积极召开相关职能部门联席协调会议，各部门群策群力，共同讨论不良事件发生原因，及如何改进，针对不良事件的归因分析提出针对性的持续改进措施，避免类似事件再次发生，确保患者安全、护理工作安全。进一步为患者提供满意、优质、高效的服务。

第二篇：2017年护理不良事件成因报告

20##年度护理不良事件成因分析报告

20##年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、20##年度护理不良事件分类汇总情况图表1 20##年度护理不良事件分类情况

图表2 20##年度护理不良事件分类占比情况

从图表1，2可以看出，20##年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。（20##年度共上报不良事件77例，20##年度为305例。20##年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。）

图表3 20##年与20##年度护理不良事件类型环比情况

图表4 20##年与20##年度负性指标环比情况

从图表3可以看出：20##年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：20##年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与20##年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。

二、20##年度护理不良事件发生时间特点

图表5 20##年度护理不良事件发生日期占比情况

图表6 20##年度24小时内发生例数情况

从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%。

三、20##年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

图表7 20##年度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。

四、20##年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

（一）不良治疗主要原因分析及整改措施

图表8 20##年不良治疗发生原因

不良治疗根因分析

不良治疗根因分析柏拉图

改进措施：

1、要求全院对护理核心制度重新进行培训，学习。重点有查对制度，患者身份识别制度，交接班制度等。重点部门根据各自的专业特点，对其核心制度进行学习和培训，如手术清点制度等。

（1）科室组织每天利用晨会时间统一进行核心制度的学习，班后利用科内微信群、QQ群进行讨论学习。

（2）护士长要对此次培训有切实可行的计划，对培训内容、进度、要求、考核均要有明确目标，真正达到人人熟知。

（3）严格落实床头交接班，护士长每月要对本科不同班次的床头交接质量进行随机查不少于四次，记录在一级质控本上，护理部督查。

（4）所有的小治疗，皮内注射、静脉注射、标本采集，必须携带打印的小治疗单及化验单，床头核对，不可口说，耳听，凭记忆进行操作，护士长督查落实。

2、日常工作中对科内常用药物的作用，所有的治疗、操作、仪器设备的使用，均要求按照规范和标准进行，不可只知其然，不知其所以然。

（1）所有新进人员，均按护理部要求，指定有带教能力和资格的专人带教，科内带教不少于3个月。

（2）带教结束，考核合格后方可单独值班，单独值班按能级对应，管理病人，夜班时，注意搭班人员的资历和能力，以保障工作质量和安全。

（3）科内必须有常用药物说明手册，并在有新药时，及时收集，组织学习。护理人员对常用药品的作用、用法、剂量、用药途径、常见不良反应均要熟知，科内对此要进行培训，护士长口头提问培训效果。护理部督查。

（4）护士长对科内人员的工作能力及责任心要做到心中有数，对重点人员重点关注，对其工作进行跟踪检查，以查漏补缺，及时消除安全隐患。检查要在一级质控本上留痕。

3、对科内一些工作责任心差，且屡教不改的人员，护士长在排班时要注意强弱搭配，指定当班小组长，小组长责任心要强，做到放手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班时，人员少，当班组长在做好自己工作的同时，对重点人员的工作要时刻注意，提醒，询问，以保证每一项治疗和操作都能准确无误。

（1）护士长合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，并切实关注重点时段的工作质量。

（2）对科内重点时间段的重点人群，搭班人员要求最少3年以上，责任心强，业务能力强，能帮助并监督重点人员的工作。

（3）在中午班，小夜班，大夜班人员比较少的情况下，严格执行查对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。

（4）护士长要引导年资轻的护理人员，遇有不清楚或无把握的情况时，要及时和同班护士商量询问清楚后再给病人进行治疗，不可自我想象，盲目执行。

（5）严格按照护理级别巡视病房，尤其是危重、新入、手术前后、治疗效果不佳、情绪不稳定以及夜间输液、规定时间有特殊治疗的病人。

4、从发生护理不良事件的时间特点来分析，其主要原因是思想不集中，工作责任心不强，在开始上班时未及时进入工作状态，在即将下班时放松警惕，产生懈怠心理。

5、加强安全护理学习：从思想和法律教育着手，让每位护士重视安全护理，进一步加强责任心。科内加强护理人员思想教育，告知护理人员要有慎独精神，单独上班时做到领导在与不在一个样。

6、对每例护理不良事件认真分析可能的缘由和存在、潜伏的隐患，找出改正对策，精益求精护理服务。

（二）意外事件主要原因分析及整改措施

图表9 20##年意外事件发生主要原因

意外事件根因分析

意外事件根因分析柏拉图

改进措施：

1、全面评估入院病人，预见其可能发生的安全隐患，认真做好入院宣教，告知患者及家属住院期间不可请假外出，使用热水袋或者接热水时注意安全，防止烫伤，年龄大且活动不便者须留陪人，卧床时应将床挡打起。

2、各科室清查病区不安全环境因素，采取相应的安全措施。

3、加强巡视，及时发现问题。

4、加强宣教，增加宣教次数，提高患者及家属的依从性。

5、加强护理安全，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责。

6、科室定期开展护理安全教育培训。强化护理风险管理意识。科室设安全员，护士长为科室护理安全管理的责任人。依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现科室护理安全隐患，及时纠正处理。

（三）管路护理不良事件主要原因分析及整改措施

图表10 20##年管道护理不良事件发生主要原因

管道护理不良事件根因分析

管道护理不良事件根因分析柏拉图

改进措施：

1、正确评估病人意识状态及病人有无插管史、是否发生过意外拔管。

2、意识不清，烦躁不安者给予适当约束，保持肢体功能位。必要时遵医嘱使用镇静剂，加强巡视，观察。

3、清醒病人做好宣教工作，告知病人及家属管路留置的重要性及置管后的注意事项，增加宣教频次，取得病人配合，必要时让家属签署告知书。

4、尽可能减少管路留置时间，对于管路多者，固定管路方法正确妥当，保证管路有效固定。尿管不要固定在躁动侧，尽量选择偏瘫侧。

5、认真执行床头交接班制度，每班重点交接检查导管的插管深度和固定状况，及时发现排除安全隐患。

6、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视，及时巡回病房，及时发现问题，夜班增加巡视次数。

7、悬挂管道标识警示卡，在相应管道上醒目标识。

8、规范护理操作。在进行护理操作，如更换体位，搬运病人等操作时及协助病人活动时，妥善固定导管，减少牵拉所致的刺激与不舒服。

9、加强培训，提高护理人员安全防范意识；科室组织分析导管脱落的原因，学习管路滑脱防范措施、应急预案及报告制度。

（四）皮肤护理不良事件主要原因分析及整改措施

图表11 20##年皮肤护理不良事件发生主要原因

皮肤护理不良事件根因分析

皮肤护理不良事件根因分析柏拉图

改进措施：

1、对新入患者认真、全面评估；对高危患者增加评估次数。

2、加强巡回，重视病人2小时翻身。对于运动障碍的患者要定时翻身，勤查看患者皮肤状况，加强宣教，指导家属配合。

3、加强基础护理，保持床单元及病人皮肤清洁、干燥。

4、新生儿须使用透气性好、吸水强、细软的尿布，勤巡视，及时清除分泌物，发现尿布湿后要及时更换，保持臀部皮肤清洁干燥。

5、正确使用气垫床，注意查看气垫床是否处于充气状态；使用压疮贴以保护皮肤。对于压疮的高危病人要悬挂警示标识牌，并做好病人的宣教工作。

6、护理人员严格执行操作规程，工作做到忙而不乱，注意力集中。

7、护士长重视压疮的管理，对于压疮的高危病人要每日必查。检查时发现问题及时予以指正。利用晨会对存在的问题组织护士讨论、分析，并提出改进措施。

五、对20##年度护理不良事件整改情况的跟踪反馈

对20##年度发生的护理不良事件，护理部层面进行了汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。对重大不良事件，分别采用鱼骨图、柏拉图进行了原因分析，制定相应的整改措施。20##年度全院上报的护理不良事件为305例，较20##年度的77例，上报率明显增长。但对于负性指标里的跌倒/坠床，管道脱出护理不良事件发生例数明显增长，应重点整改。20##年，护理部会每月对各科本月上报的护理不了事件汇总，利用月底考核，追踪检查整改措施的落实及效果，并纳入绩效考核。部分不良事件涉及到相关科室的，护理部积极召开相关职能部门联系协调会议，各部门群策群力，共同讨论不良事件发生原因，及如何让改进，针对不良事件的归因分析提出针对性的持续改进措施，避免类似事件再次发生，确保患者安全、护理工作安全，进一步为患者提供满意、优质、高效的服务。

护 理 部

20##年元月10日