曲靖市第三人民医院20xx年上半年

医疗质量管理工作总结暨下半年工作计划

根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及20xx年医疗质量与安全管理工作计划，结合《20xx年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科上半年医疗质量管理工作作如下汇报：

一、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系

（一）健全院科两级医疗质量检查考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医疗质量监督管理科等相关职能科室负责医疗质量监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质量定期考核。形成院医疗质量检查控制小组、科医疗质量检查控制小组二级质量检查考核体系。

（二）建立健全了三级质量控制体系

医院调整了医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管 - 1 -

理科，临床医技科室组成各科室质量控制小组；由业务院长负责，相关职能科室等组织负责制定医疗质量管理目标和考核标准，工作制度及各级各类人员职责，并督促贯彻执行。

二、注重医疗质量检查考核过程

1.严格落实病历书写者自我检查，科室病历质控人员每月对在院病历进行环节质量及终末病历质量检查，将检查结果及时传达，避免同样错误发生，质控检查者在第一时间反馈意见，实施改进，起到良好的质控作用。

2.医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，定期召开质控小组会议，及时报告，每次总结及时反馈科主任，每月检查的存在问题及时上报医疗质量监督管理科，医疗质量监督管理科及时召开质量管理专题会议，对存在的问题进行讨论，提出整改方案，以持续改进。

3.医疗质量监督管理科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，病案室抽调高年资的医师，根据《病历病案室抽调高年资的医师，根据《病历书写基本规范》（20xx年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查书写基本规范》（20xx年版）的书写要求，对全院的归档病历进行严格细致规范的检查，1—6月份共检查病历783份，病案总检查数占总住院病案数的84.5%，对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室。

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4.医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施，严格落实，达到持续改进的良好效果。

5.质量控制除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。

三、分析质量考核结果，提出整改措施

医疗质量监督管理科定期对科室医疗质量控制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，并结合医生的自我质控，指出可能导致医疗质量问题的原因，针对可能的情况提出合适的整改意见。

四、建立质量考核双向反馈机制，落实整改存在问题

医疗质量监督管理科定期每月向临床、医技等科室通报质量检查情况及分析后提出的整改意见。科室医务人员根据质量管理小组对检查结果及整改措施的反馈情况，进行自查自评，认真分析讨论，按改进措施进行落实改正，质量控制检查小组认真复核医疗质量改正情况。

五、对照医疗质量管理奖惩措施，认真落实兑现

根据《曲靖市第三人民医院20xx年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，每份所检查的在院病历中，对存在的每一条问题实行单项扣款，1—6月份，共扣款人次69人次，

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扣款金额2235元，认真落实兑现整改不到位的，复查后加倍处罚，对优秀病历实行奖励制度，1—6月份共奖励病历11份，奖励金额共1100元，做到奖惩分明，保证医疗质量的稳步提高。

六、强化“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”培训，做好医疗质量保障工作

结合医院实际，针对“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”，进行多层次、多方法、多举措的培训，每项培训工作做到有计划、有签到、有课件、有照片、有考核等。5月份发放考试试卷共59份进行培训效果考核，考核结果均为合格。

通过上半年的医疗质量管理工作，做到了质量管理有组织，实施有方案，控制有过程，结果有分析，整改有措施，奖惩有办法，质量有保障。

七、医疗质量管理存在问题

1.科内质量控制不到位：全院大多数科内质控小组职责未发挥作用，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制。

2.各种登记不全：科室医疗质量控制记录本登记不全，抢救会诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强。 - 4 -

3.科室医疗质量控制工作未按要求开展质控工作，每月下发的医疗质量整改通知，未组织召开专题会议，认真梳理，制定整改措施进行整改。整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。

4.科内业务学习不到位：有些科室完全没有开展业务学

习，有些科室的培训仅限于文字记录，培训没有实实在在的落实，导致医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。

5.部份科室医院下发的重要文件及重要规章制度至今

仍未组织学习，核心制度落实不到位。如：危急值报告制度及20xx年“零缺陷”考核实施细则，导致急诊报告和危急值报告相混淆。

6.临床路径工作开展太差，没有严格按照卫生部下发的

五个临床路径文本实施规范性的操作，有少数科室至今仍未开展。

7.三级医师查房制度执行过简，少数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值。

8.医患沟通制度落实较差，沟通内容过简，没有针对性。 - 5 -

八、整改措施

1.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，进行自我质控，质控医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。

2. 科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点岗位着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，及时上报职能科室提请解决。

3.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。

4.严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训。

5.对科室所有医务人员进行《病历书写基本规范》(20xx年版)的培训，使大家熟知各项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率90%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。

九、下一步医疗质量监督管理工作计划

1.进一步加强临床各科的检查、指导和督导；要求科室- 6 -

做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。

2.各临床科室主任要经常督促和检查科内医疗基础质量管理、环节质量管理和终未质量管理，按三甲标准要求落实。

3.各科室质控小组及质控医师，严格质控每份病历，每月坚持召开一次医疗质量质控工作专题会，把质控工作做到经常化、制度化、规范化。

4.进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。

5.进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。

6.加强重点部门及重点岗位的管理（急诊科、重症病房、危急重病人、有创诊疗操作）。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。

7.医疗质量监督管理科严格按照年初制定的工作计划，定期或不定期的到科室进行监督检查指导，坚持做到月考核、月反馈、月整改、月奖惩。

8.按照《病历书写基本规范》（20xx年版），重点抓好病历中“病案首页的规范填写、新入院病人风险评估、医患沟通记录、三级医师查房、抗菌药物合理使用、住院时间超过120天的评估记录、出院记录的规范填写、出院持续服务计划”

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等内容。并严格按照“曲靖市第三人民医院20xx年医疗医技质量‘零缺陷’”考核实施细则，奖优罚劣。

- 8 - 医疗质量监督管理科 20xx年7月8日

第二篇：月份医疗质量管理与持续改进总结

月份医疗质量管理与持续改进总结

医务科、质检科医疗质量检查反馈

医务科、质检科医疗质量检查反馈

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改

措施

科主任签字：

年 月 日