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岳阳市爱康医院优质护理服务自评报告

一、 医院基本情况

医院名称：岳阳市爱康医院 医院类别：综合性医院

医院等次：二级医院 医院实际开放床位数：237张 监护床位数：0 医院在编人员总数：302人 卫生技术人员数：224人 注册护士数：99人

医师数：94人

医院法定代表人姓名：祖之祥 联系电话：0730-3241217

护理部主任姓名：谭卡利 联系电话：137xxxxxxxx

二、开展优质护理服务工作情况

（一）医院重视和支持护理工作

1.医院领导高度重视优质护理服务工作，为全面整体推进优质护理病房建设，特创建优质护理示范工程活动领导小组，由院长任组长，质量中心总监任副组长，护理部主任及其他职能科室科长、护士长为成员。定期开展护理质量分析会，不断完善落实护理工作中存在的问题。

2. 定期召开护士长会，便于研究推进优质护理服务存在的问题，并制定切实可行的工作措施，对有创新服务亮点的临床科室采取奖励机制。

3. 每月进行优质护理分析，开展优质护理示范病房服务评比活动，对第一名病房奖励1000元，第二名奖励病房800元，最后一名采取宣读爱康医院爱康真经的“处罚”。

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4.注重护士队伍建设，加强临床护士数量，根据临床需求，能及时招聘带证护士上岗。

5.医院有良好的工作环境，并注重全院员工健康，每年定期组织体检。

6.护士对基本工资满意，有保障护士实行同工同酬制，并享有相同的福利待遇和社会保险制度。

7. 供应室、维修中心为临床提供下收下送及下临床进行设备维修等支持保障服务，药房每天配送药物至病房，食堂每天下临床订餐。

（二）实施科学护理管理

1.目前本院已实行扁平化管理组织体系，各护理管理职责明确、落实可。

2. 根据责任制整体护理要求，目前护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范及标准均已修订完善。

3.目前本院临床一线护士数量不足，在合理配置及弹性调配上不能很好的安排。

4.目前本院尚有部分专科护士未专科培训。对新入职护士培训不够。

5.本院临床护士执业生涯正在初步酝酿中。尚未采取护士分层级管理。护士绩效考核及分配上目前本院采取的全成本核算方式。

（三）改善临床护理服务

1. 全院病房已实施责任制整体护理，手术室、门急诊也开展了优质护理服务，能主动服务于患者，并提供专业照顾、病情观察、健

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康教育等护理服务。能主动与患者沟通及交流。

2.绝大部分科室有符合专业特点的健康宣教资料及健康处方，方便护士使用、方便患者及家属取用；护士能基本落实对患者的心理护理和健康指导。

3.绝大部分责任护士能正确评估患者病情，正确地执行各种治疗，为患者提供专业照顾，体现专业内涵和专业价值。

4.积极开展延伸护理服务；除对出院患者进行电话回访外；定期下社区，开展健康讲座并进行护理服务及健康指导，受到社区居民好评。

5.针对出院患者采取满意度调查，近一年满意率均持续处于较高水平。

（四）持续改进护理质量

1.有健全的护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施于临床，有持续改进及效果追踪。

2. 每月护理部进行护理质量检查，针对出现的问题书写持续改进报告，公布于医院内网，方便全院护士查阅，并全面提升护理服务水平。

3.护理不良事件报告、压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗与护理规范等均采用电子文档上报，保存于护理部存档，便于追踪与分析评价。

4.根据本院实际情况，现简化护理记录书写，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担明显减轻。能更多时间

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的回归临床，服务于患者。

三、存在问题及整改计划

存在问题：

（一）医院重视和支持护理工作

1.领导重视方面：各部门对规划、计划、方案落实情况的追踪分析不够完善。

2.护士数量：医院病房护士总数与实际开放病床之比为1:0.3。临床一线护士数量严重不足。未配备护理员及助理护士。

3.人文环境方面：护士执业防护到位，但事后对追踪与评价欠佳，持续改进效果不明显。

4.仪器设备方面：仪器使用过程中可能出现的意外情况能紧急处理，但无处理预案及流程。

5.后勤保障：设备科定期下临床保养设备落实不到位；药房主动为住院病人摆药，送药到病区等服务晚夜班及节假日落实欠佳。

6.信息系统：护理评估和护理记录等系统尚未建立；护理质量管理、排班等护理管理系统需进一步完善。

7.护士薪酬：近一年护士离职率较高，达到了10%。

（二）实施科学护理管理

1.组织体系：各级护理人员等岗位职责不是很明确；未定期调查临床护士对护理管理的满意度。

2.相关制度：根据等级评审要求，护理管理制度、护理常规符合要求；在追踪与评价方面落实不到位。持续改进效果不显著。

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3.科学设岗：各岗位的职责和任职条件目前正在初步酝酿中。

4.护士调配：病房护士数量欠缺，无人员储备。护理部不能很好的调配。在排班上不能很好的结合任务工作量，并兼顾护士需求。目前尚未组织紧急情况下人力资源调配演练。

5.培训与考核：专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障落实不到位。目前尚无考评制度，从事专科的部分护士未取得专科证，未全部实现专科专用。对培训效果的追踪和评价机制不够完善。

6.护士调动积极性方面：夜班费用少，每个班次夜班费20元。目前我院采取全成本核算的绩效考核方案。

（三）改善临床护理服务

1.落实责任制整体护理：各临床科室责任护士负责患者人数＞8个。主管部门对落实情况反馈不及时。对各科室落实情况在追踪与评价方面不够全面。

2.为患者提供健康指导方面：个别科室心理护理落实欠佳，少部分护士对患者的健康指导欠全面、具体，指导的方法及能力有待提高；对健康指导的效果关注不够，未进行及时的效果评价及分析。

3.护理专业内涵建设：新入职护士不能及时主动询问患者，与患者交流欠佳。

4.深化优质护理服务模式：优质护理服务覆盖率未达到100%，只有85%。目前出院后的电话随访工作由临床医生执行。

5.满意度评价：因临床护士数量欠缺，临床科室未配置护工。仍有少部分生活护理依赖患者家属或家属自聘护工完成。目前尚未组织第三

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方满意度调查。未进行护理人员满意度调查。

（四）持续改进护理质量

1.管理组织方面：部分质量控制标准尚未全面系统培训；少部分科室未完全落实对科室护理管理目标的监控，定期评价分析未完全体现质量持续改进。

2.有效落实方面：危重患者护理常规、工作流程及应急预案需进一步完善；未专门针对危重患者护理常规的培训，危重患者护理技术考核有待加强。

3.风险控制方面：主动报告护理不良事件的激励机制需完善；有少部分重点环节的应急预案未进行培训或演练。对低年资护士培训不够。

4.护理文书质量：护理记录无电子信息系统。

整改计划：

（一）医院高度重视和支持护理工作

1.领导重视方面：对年度计划予以审核，使目标更具体，并加强对计划、方案落实情况的督查和追踪分析。并进行考核。

2.护士数量：为更好的服务于病人，向医院领导及人力资源申请，增加临床一线护士及护理员与助理护士。

3.人文环境方面：护士执业防护建立档案，不定期抽查考核是否有追踪与评价。

4.仪器设备方面：制定仪器设备故障应急预案与流程，并组织设备科对临床护士进行定期培训。主管部门不定期抽查临床护士对常用仪器的使用方法及学习记录和定期维护记录。

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5.后勤保障：为保障患者安全，由主管领导与设备科沟通，加强设备科定期下临床保养设备；与药房主任沟通，晚夜班及节假日值班人员安排到位，送药下病房服务照常落实。

6.信息系统：向院领导申请建立护理评估与护理记录等电子系统。申请完善护理质量管理、排班等信息化管理。

7.护士薪酬：加强与护士的沟通，深入了解护士需求，尽可能解决工作与生活上的困难。

（二）实施科学护理管理

1.组织体系：全院开展各级护理人员岗位职责培训；从11月份开始每月调查临床护士对护理管理的满意度。

2.相关制度：组织召开护士长会，组织学习科内人员学习护理常规；对培训后的的制度的执行情况进行追踪督查和评价。

3.科学设岗：与院领导商讨尽快落实各岗位职责及任职条件等相关文件。

4.护士调配：向院领导及人力申请，尽快招聘临床一线护士，使床护比达到1:0.4，使科室排班能结合任务工作量，并兼顾护士需求；同时组织学习紧急情况下人力资源调配预案，以后定期或不定期演练。

5.培训与考核：向院领导申请，对部分专科护士外派学习。并结合医院实际完善专科护士培训规划与使用制度、以及在职护士考评制度，并督查落实；加强对各临床专科专科护士培训的督导工作，并进行效果追踪。

6.护士调动积极性方面：向院领导申请增加晚夜班费用。跟领导商讨，

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同时不断改进和完善护士绩效考核方案。

（三）改善临床护理服务

1.落实责任制整体护理：逐步增加护理人力资源的配备，进行科学合理排班，有效利用护理人力资源。加强对责任护士全面履职及工作质量的督导；加强对科室存在问题的改进督导，加强沟通与辅导，提高认识和改进效果。

2.为患者提供健康指导方面：督导部分科室加强心理护理，对低年资护士培训健康宣教方面知识；护士长、护理部对责任护士为患者提供的健康指导进行抽查评价和指导，提高护士健康指导的能力和效果。

3.护理专业内涵建设：对新入职护士进行培训，重点学习感动服务。

4.深化优质护理服务模式：尽快在全院开展优质护理服务；对出院患者电话回访率采取考核，监督医生能按时随访及健康指导服务。同时加强对责任护士疾病健康知识的培训与考核。

5.满意度评价：向医院申请增加护理人员或增加一定数量的护工，在个别科室尝试陪护定点探访的优质护理服务模式，通过试点后全面推广；定期征求病友对护理工作的意见和建议，并积极采取改进措施。

（四）持续改进护理质量

1.管理组织方面：对质量控制标准组织护士培训学习；护理部、科护士长加强对科室质量管理的督查与指导；在实践中不断完善质量标准和质量控制指标的监测。

2.有效落实方面：整理完善危重患者工作流程及应急预案；并组织全院护士学习，同时加强危重患者护理技术考核。

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3.风险控制方面：讨论完善主动报告护理不良事件的激励机制及对护理不良事件的追踪整改、效果分析与评价；对相关制度与流程的执行情况加强督查；召开全院护士学习重点环节应急管理制度，并进行紧急意外情况的应急预案学习与演练。

4.护理文书质量：向院领导及信息科申请，建立电子版护理文书，以减轻护士书写负担；更多的时间回归临床，为患者提供护理服务。

岳阳市爱康医院护理部

20xx年10月15日

第二篇：自查报告

淄川区安监局 “庸懒散”专项治理自查报告　　

　 　

根据区委办公室、区政府办公室《关于在全区开展“庸懒散”专项治理突出解决办事效率低下问题的实施方案》的通知，我局根据自身工作实际，对照要求开展专项治理工作，认真查摆自身问题，现将自查工作开展情况及整改措施汇报如下：　　

一、自查工作开展情况　　

按照“项目建设年”和“作风建设年”工作要求，为集中治理“庸懒散”问题，促进机关作风、行政效能和群众满意度的明显提升，我局加强领导，精心组织，狠抓落实，确保实效。　　

一是传达文件要求，强化组织领导。我局召开全体人员专题会议，传达了文件精神，统一思想认识，局党组制定了具体实施方案，把“庸懒散”和“贯彻不到位、行政不作为、行政乱作为、行政慢作为”作为治理重点，突出解决办事效率低下问题，推进机关作风明显转变，行政效能明显提升，作为当前一项重要工作来抓。成立专门领导小组，具体承担专项治理日常工作。　　

二是工作措施有力，自查整改到位。坚持把思想教育、检查整改、树立典型、责任追究、完善机制贯穿始终，分宣传发动、自查整改、督查问责、总结提高四个步骤进行。坚持主要领导亲自抓、负总责，分管领导直接抓、具体负责，层层抓落实。领导同志带头自我查摆，以科室为单位集体讨论，结合各自职责，采取自查和互查相结合的方式查摆问题，形成全局上下推进治理工作的强大合力，并针对查摆结果研究制定相应整改措施，坚持边查边改，强化整改措施和整改效果，确保整改到位。　　

三是加强监督力度，形成长效机制。领导小组督促全体人员按照要求、按照时限完成问题的查摆工作，监督自查问题的整改落实情况，办公室统一汇总，在日常工作中核实整改措施是否落实到位，对还未整改彻底的问题及时进行提醒，保证治理工作持久有效。　　

二、自查发现问题和整改措施　　

通过全体人员共同的查摆问题，经梳理归纳后，我局在日常的工作中还存在以下问题：一是理论学习不深不透；二是工作作风不扎实、不细致；三是思想作风教育需加强。制定的整改措施如下：　　

（一）强化日常学习制度，深化学习效果。针对自查过程中反映的理论学习不深不透的问题，在继续坚持每周集体学习和每天个人自学的基础上，加强学习力度和学习效果，各科室根据各自工作安排，每周至少安排两次专题理论知识学习，通过研讨学习的方式深化学习效果，提高理论素质，推动学习工作化、工作学习化，坚持学以致用、用以促学，真正把理论学习成果转化为做好安全生产监管工作的强大动力。　　

（二）改进工作作风，提高服务意识。以“治庸提能力、治懒增效率、治散聚合力”为工作目标，进一步加强机关效能建设，强化党员干部能力意识、危机意识、责任意识和服务意识，形成勇于担当、敢抓敢管、真抓真管的良好氛围。一是强化服务意识，助力企业发展。切实做到为企业服务，把企业的事当成自家的事来办，充分发挥部门职能，提高行政许可审批效率，优化流程、简化程序、限时办结，切实缩短办理时间。落实企业事务干部代办措施，帮助企业出主意、想办法，为企业办实事、办好事，办成事，努力为企业和服务对象提供快捷、优质、高效的服务。二是深化服务执法理念，提高执法效率。执法监察人员在日常的工作中，秉承执法先送法、监管先服务，牢固树立执法就是服务的工作理念，在优化服务中提高执法效率，从细微之处做起，坚持说好每一句话，办好每一个案件，急群众所急，解群众所难，排群众所忧。　　

（三）进一步加强干部职工思想作风教育。深入开展政治思想教育、反腐倡廉教育、群众路线实践教育，引导全体党员干部强化宗旨意识、责任意识和群众路线意识，提高以人为本、执政为民的使命感和责任感。深入开展解放思想、改革创新教育，坚决摒弃不符合科学发展要求的惯性思维，不断开阔眼界、开阔思路、开阔胸襟，创造性地开展各项工作。深入开展群众路线教育实践活动，引导干部职工把主动服务、创新服务、尽责服务、高效服务和廉洁服务转变为自觉行动。　　

三、下一步打算　　

为进一步巩固整改效果，形成长效治理机制，我局下一步主要做好以下工作：　　

（一）加强组织领导，落实责任制。切实强化机关效能建设。要求各科室和个人将查找的主要问题及整改措施，形成整改报告，进行公开承诺，做到认识到位、责任到位、措施到位、工作到位，确保我局专项治理“庸懒散”问题工作落到实处。　　

　　（二）加强督促检查，严肃查处违纪行为。局治理“庸懒散”工作领导小组要加大对“庸懒散”等问题的查处力度，对通过自查、互查，切实掌握本单位存在“庸懒散”现象的岗位和人员，对调查核实的问题，视其情节轻重和影响程度，进行严肃的责任追究。　　

（三）加强制度建设，确保廉洁高效。认真查找制度建设中存在的薄弱环节，有针对性地完善，增强制度的约束力和可操作性，切实解决管理制度落实难的问题。通过加强制度建设和约束力，增强机关效能，提升机关形象，为服务全区经济发展作出更大贡献。　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　20##年10月25日