一:内外科课本中出现的所有N联征
1,胆道出血三联征:胆绞痛,梗阻性黄疸,消化道出血(每次200-300ml,每隔1-2W一次)
2,Mirizzi三联征:胆囊炎,胆管炎,梗阻性黄疸
3,肛裂三联征:前哨痔,肛裂,肛乳头肥大
4,肠套叠三联征:果酱色便,回盲部空虚,蜡肠样包块
5,碱性返流性食管炎三联征:上腹或胸骨后烧灼痛,胆汁性呕吐物,体重减轻 6,G+细菌脓毒征三联征:昏迷,脓肿转移,心肌炎
7,G-细菌三低:低体温,低白细胞,低血压
8,Alport三联征:球星晶状体,神经性耳聋,肾功能异常
9,肝肺综合征(三联征):严重肝病,肺内血管扩张,动脉血氧含量低 10,Back三联征:静脉压升高,动脉压降低,心音遥远
11,主动脉狭窄三联征:呼吸困难,心绞痛,晕厥
12,房颤三联征:第一心音强弱不等,心律绝对不齐,脉率13,慢性胰腺炎五联征:腹痛,脂肪泻,糖尿病,胰腺钙化,胰腺假囊肿
14动脉栓塞5P征:疼痛,感觉异常,麻痹,无脉,苍白
15.Whipple三联征:禁食后低血糖,血糖16,Charcot三联征:腹痛,寒战高热,黄疸
17,Reynold五联征:Charcot三联征,休克,神经系统受抑制
二内外科课本中出现的“非正相关”“症状与体征不一致”
1,胆道蛔虫症:剧烈腹痛与轻微体征不符
2肾挫伤时,血尿与病情不相关
3,急性骨萎缩时疼痛与损伤程度不一致
4血清中Mg2+的含量与机体是否缺Mg2+不相关
5泌尿系统损伤后血尿量与病情不相关
6骨巨细胞瘤的病理分级与其生物学行为以及良恶性不完全一致
7支原体肺炎患者严重症状与轻微体征不符、其胸部体检与肺部病变程度不一致 8支气管扩张患者咯血量与病情程度、范围大小不一致
9急性粟粒型肺结核患者,其严重症状与轻微体征不符,少见呼吸困难(空洞型肺结核多见呼吸困难)
10室性早搏的频发程度与患者的症状无相关性
11病毒性心肌炎患者心动过速与其发热程度不一致
12氢氯噻嗪(DTH)治疗心衰量效曲线不呈线性
13人群中幽门螺杆菌患病率与慢性胃炎患病率及胃癌患病率平行,但与B型胃炎患病率不一定平行
14急性胰腺炎时,血浆淀粉酶升高,但升高程度与病情程度不相关
15慢性胰腺炎患者,其重度腹痛与轻度压痛不符
16急性肾小球肾炎的血尿程度与病情不相关
17患者上呼吸道感染的严重程度与该患者因此并发急性肾小球肾炎的程度不相关
18化学因素导致再生障碍性贫血(AA),包括氯霉素类、磺胺类、杀虫剂,均为非剂量依赖型
19甲亢时,游离T3(FT3),游离T4(FT4),TSH虽可以作为诊断标准,但与病情程度不相关
三内外科易混常考数据
1小结节性肝硬化:D<3mm,大结节性肝硬化:D>3mm
2微小肝癌:D<=2cm,小肝癌:D<=3cm,结节性肝癌:D<5cm,块状型肝癌:D>=5cm
3巨大消化性溃疡:D>2cm
4微小胃癌:D<0.5cm,小胃癌:D<1.0cm
5消化道大出血:一次失血>800ml
6便潜血实验:失血>5ml/d,黑便:失血>50-100ml/d,呕血:失血>250-300ml/d 7腹腔镜(+):腹腔积血>50ml, 诊断性腹穿(+):腹腔积血>100ml, 移动性浊音(+):腹腔积血>1000ml, 放射性核素(+):腹腔出血>0.1ml/min(大出血>1ml/min)
8.BP下降者,失血>500-800ml, CVP<5cmH2O者,失血>1000ml, Hb每下降1g,失血300ml
9食管癌手术,切除范围距肿瘤边缘5-8cm
10胃癌手术,切除范围距肿瘤边缘5cm
11直肠癌手术,切除范围距肿瘤边缘>2cm
12膀胱癌手术,切除范围距肿瘤边缘>2cm
13骨肿瘤手术,切除范围距肿瘤边缘>5cm
四内外科易混常考知识点
(一)骨肿瘤
1:骨瘤好发于颅骨及下颌骨
2:骨软骨瘤好发于长骨干骺端
3:内生软骨瘤好发于手足管状骨(短管状骨)
4:骨巨细胞瘤好发于股骨下端、胫骨上端非干骺端内
5:骨肉瘤好发于股骨下端、胫骨上端、肱骨近端干骺端内
6:Ewing瘤好发于长骨骨干、骨盆及肩胛骨
7:软骨肉瘤好发于骨盆
(二)骨关节病
1:骨关节结核好发于脊柱(最常见腰段),其次为膝关节,最少见髋关节 2:骨关节化脓性炎好发于胫骨上端及股骨下端干骺端,儿童多见
3:腰椎间盘突出症好发于L5-S1神经受压,20-50岁多见
4:脊柱骨折好发于T10-L2
5:化脓性关节炎好发于膝关节、髋关节
五老年人的问题
1.60岁以上老年人患胃十二指肠溃疡伴出血者,很难自愈,应早期手术
2.65岁以上老年人股骨颈骨折首选关节置换术,40-65岁患者股骨颈骨折首选切开复位内固定术
3.老人患阑尾炎属于特殊类型阑尾炎,应及早诊治,否则易危及生命
(老人体质较弱,原则上尽量避免手术,但以上三类较特别)
4老年人腰椎间盘脱出症发病率最低,但易患椎管狭窄
六内外科常(非)手术指征,化疗指征
1单纯性甲状腺肿的手术指征:胸骨后甲状腺肿/有压迫症状/继发性甲亢或恶变 2甲亢手术指征:胸骨后甲状腺肿/压迫症状/继发性甲亢/高功能腺瘤/中度以上原发性甲亢/甲亢内科治疗无效/怀孕4-6个月
3乳癌化疗指征:淋巴结(+)/淋巴结(-),直径>2cm/组织学分化差/ER(-)、PgR(-)/HER2基因过度表达
4胃癌化疗指征:高度恶性/多发癌灶/面积>5cm/年龄<40岁/进展期(早期胃癌原则上不必化疗)
5消化性溃疡手术指征:内科治疗无效/特殊溃疡/明显并发症(单纯性穿孔可以自愈,故消化道溃疡穿孔并非绝对适应症)
6胆囊切除手术指征:结石>3cm/息肉>1cm/瓷化胆囊/有糖尿病或心肺功能不全/儿童或病情>10年/有合并开腹的手术
7胆囊切除术术中行胆总管探查术指征:数千高度华裔有胆总管梗阻/术中证实有胆总管梗阻/小胆囊结石,可能进入胆总管者
8良性前列腺增生手术指征:排尿量150-200ml时,最大尿流速<10ml/s,膀胱余尿量>50ml/急性尿储留病史
9髌骨骨折非手术指征:横行骨折移位<0.5cm
10股骨颈骨折非手术治疗指征:无明显移位/稳定性骨折/不耐受手术
11骨关节结核手术指征:全关节结核/脊柱受压明显/死骨及大脓肿、窦道不愈、髓腔高压/术前抗结核病治疗4-6周,至少2周(禁忌:结核病活动期,明显中毒症状,不耐受)
12ITP患者切脾指征:糖皮质激素治疗3-6个月无效(禁忌:年龄<2岁,妊娠,不耐受)
七常考医学英文
(一)内科
1:Hamman征:左侧少量气胸活纵膈气肿时,与左心缘处闻及与心跳一致的气泡破裂音
2:Ewart征:见于渗出性心包炎,于左肩胛骨下闻及浊音,左肺闻及支气管呼吸音
3:Back征:见于渗出性心包炎,静脉压升高、动脉压降低、心音遥远 4:Kussmaul征:见于缩窄性心包炎,吸气时颈静脉怒张
5:Zollinger-Ellison综合征:见于胃泌素瘤,胰岛G细胞分泌大量胃泌素,表现为难治性多发溃疡
6:Plummer-Vinson综合征:见于缺铁性贫血,表现为吞咽困难
7:Meador综合征:小结节肾上腺皮质增生,为直径<5cm的色素性结节 8:Carncy综合征:Meador综合征伴随皮肤、乳腺、心房粘液瘤及睾丸肿瘤
(二)外科
1:阑尾炎检查:psoas征(腰大肌试验),Obturator征(闭孔内肌试验),Rovsing征(结肠充气试验)——每项试验都有不同作用,需区别
2:周围血管神经损伤检查:Allen试验(检查尺动脉或桡动脉是否通畅),Tinel征(检查周围神经生长情况)
3:慢性软组织损伤检查:Finkelstein试验(检查桡骨茎突狭窄性腱鞘炎),Mills征(检查肱骨外上髁炎—即网球肘),Phalen征(检查腕管综合征—正中神经受压)
4:神经根型颈椎病:Eaton试验(+),Spurling试验(+)
5:髋关节结核:Tomas征(+),“4”字试验(+),膝关节疼痛
6:半月板损伤:McMurracy-Fouche试验(半月板旋转试验),Apley试验(膝关节研磨试验)
第二篇:执业医师技能总结
20xx年中西医执业医师技能考试问诊的内容
问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状(系统回顾)。
(一)一般项目
包括:姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人,则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄,不可以“儿”或“成”代替,因年龄本身亦具有诊断参考意义。
(二)主诉
病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征,即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一、两句话全面概括,并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”,“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”,“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。
(三)现病史
病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面:
1.起病情况(缓急)与患病的时间(生病多久?)。
2.主要症状的特点,包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。
3.发作原因与诱因。
4.病情的发展与演变(按时间顺序记录,包括主要症状的发展和其他有关症状的情况)。
5.伴随症状。
6.诊断、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。
7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)。
8.归纳、小结,再度核实。
9.用过渡语言转入过去史的问诊。
(四)既往史
又称“过去史”。包括:
1.病人既往的健康状况。
2.过去曾患过的疾病(包括各种传染病),特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。
3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。
4.过敏史(对药物、食物及环境因素)。
5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病,也应记录于既往史中。
6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
(五)系统回顾
是在询问既往史之后,为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容,最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病,以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目,应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
系统回顾问诊提要:
1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间,咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗
汗、食欲不振等。有无与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质,工作环境和居住条件,是否吸烟和吸烟量的多少。
2.循环系统心悸发生的时间与诱因,心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度,发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等;水肿出现的部位和时间;有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。
3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻,及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间,有无规律性,是否向其他部位放射,与饮食、气候及精神因素的关系,按压后疼痛减轻或加重。排便次数,粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重,是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重的改变,饮食卫生及习惯,有无饮酒嗜好及摄入量等。
4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量(夜尿量)多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色等)、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛,疼痛的部位,有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。
5.造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常(异嗜症)。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大,骨骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。
6.代谢及内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常,烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛;性格、智力、体格、性器官的发育,骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。
7.神经系统头痛的部位、性质、时间,失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。
8.运动系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况,有无畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。
(六)个人史
与健康和疾病有关的个人经历。包括:
1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量,烟酒嗜好与摄入量等。
4.冶游史有无不洁性交,是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。
(七)婚姻史
记述未婚或已婚,结婚年龄,对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
(八)月经史
女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄,月经周期,经期天数,经血的量和色,经期症状,有无痛经、白带,末次月经日期、闭经日期,绝经年龄等。
(九)生育史
病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄,人工流产或自然流产的次数,有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。
(十)家族史
指病人家族中有关成员的健康状况等,包括:
1.双亲的年龄及健康情况(儿科包括祖父母、外祖父母)。 2.配偶的年龄和健康情况。
3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。
4.子女的年龄及健康情况。
5.家族中有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如白化病、血友病、先天性球形细胞增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。
(十一)结束
1.讨论出健康的措施,如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等。
2.让病人提出并讨论任何附带问题、病人对疾病的看法,就诊的期望等。
3.讲明医生和病人下一步该作的工作及各项目时间按排(进一步的诊断和治疗计划)。
2011中西医技能考试高频考点:颈椎活动度检查
中西医结合实践技能考试中颈椎活动度检查方法:病人取坐位或站立位,头居正中,两眼平视前方。依次下列动作的检查:
(1)屈曲嘱受检者用颏部去触胸前,估计颈椎的活动度,正常颈椎可屈曲35°~45°。
(2)伸展嘱受检者尽量仰头,正常能后伸35°~45°。
(3)侧屈嘱受检者用右耳触碰右肩,左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等,侧屈约为45°。事先要注意其两肩要等高,动作时肩不可抬起。
(4)旋转嘱受检者用颏部分别去接触左右肩,但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧60°~80°。
中西医结合实践技能考试中脊柱弯曲度检查方法:
正常人直立位时脊柱无侧弯。检查脊柱有无侧弯的方法是:检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压,划压后皮肤出现一条红色充血线,以此线为标准,来观察脊柱有无侧弯。
内伤发热是中西医医师实践技能考试要求掌握的内容,相关内容供大家参考。
内伤发热是指以内伤为病因,脏腑功能失调,气、血、阴、阳失衡为基本病机,以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓,病程较长,热势轻重不一,但以低热为多,或自觉发热而体温并不升高。
内伤发热应与外感发热相鉴别。内伤发热起病缓慢,病程较长,或有反复发作的病史。多为低热,或自觉发热,而体温并不升高,表现为高热的较少。不恶寒,或虽有怯冷,但得衣被则减。常兼见手足心热、头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。而外感发热因感受外邪而起,起病较急,病程较短,发热的热度大多较高,发热的类型随病种的不同而有所差异,一般外邪不除则发热不退。发热初期大多伴有恶寒,其恶寒得衣被而不减,常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪,正邪相争所致,属实证者居多。
【病因病机】
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血。其病机主要为气、血、阴、阳亏虚,以及气、血、痰、湿等郁结壅遏而致发热两类。
1.久病体虚 由于久病或素体虚弱,失于调理,以致机体的气、血、阴、阳亏虚,阴阳失衡而引起发热。若中气不足,阴火内生,可引起气虚发热;久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或长期慢性失血,以致血虚阴伤,无以敛阳,导致血虚发热;素体阴虚,或热病久,耗伤阴液,或治病过程中误用、过用温燥药物,导致阴精亏虚,阴衰则阳盛,水不制火,而导致阴虚发热;寒证日久,或久病气虚,气损及阳,脾肾阳气亏虚,虚阳外浮,导致阳虚发热。
2.饮食劳倦 由于饮食失调,劳倦过度,使脾胃受损,水谷精气不充,以致中气不足,阴火内生,或脾虚不能化生阴血,而引起发热;若脾胃受损,运化失职,以致痰湿内生,郁而化热,进而引起湿郁发热。
3.情志失调 情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火,或恼怒过度,肝火内盛,导致气郁发热。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。每在气机郁滞的基础上,日久不愈,则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
4.外伤出血 外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面:一是外伤以及出血使血循不畅,瘀血阻滞经络,气血壅遏不通,因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多,或长期慢性失血,以致阴血不足,无以敛阳而引起血虚发热。
总之,引起内伤发热的病机,大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实,其基本病机为气、血、痰、湿等郁结,壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚,其基本病机是气、血、阴、阳亏虚,或因阴血不足,阴不配阳,水不济火,阳气亢盛而发热;或因阳气虚衰,阴火内生,阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调,阴阳失衡所导致。本病病机比较复杂,可由一种也可由多种病因同时引起发热,如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚,由轻转重,其中以瘀血病久,损及气、血、阴、阳,分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚,而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久伤阴,则转化为气郁阴虚之发热;气虚发热日久,病损及阳,阳气虚衰,则发展为阳虚发热。
【辨证论治】
1.阴虚发热证
证候:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥;舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。
治法:滋阴清热。
代表方剂:清骨散加减。
常用药物:柴胡 胡黄连 秦艽 鳖甲 地骨皮 青蒿 知母 甘草 玄参 生地 制首乌 酸枣仁 柏子仁 夜交藤
2.血虚发热证
证候:发热,热势多为低热,头晕眼花,体倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡;舌质淡,脉细弱。
治法:益气养血。
代表方剂:归脾汤加减。
常用药物:白术 茯神 黄芪 龙眼肉 酸枣仁 人参 术香 甘草 当归 远志 生姜 大枣 熟地 枸杞 制首乌
3.气虚发热证
证候:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏;舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治法:益气健脾,甘温除热。
代表方剂:补中益气汤加减。
常用药物:人参 黄芪 白术 甘草 当归 陈皮 升麻
4.阳虚发热证
证候:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色白;舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。
治法:温补阳气,引火归原。
代表方剂:金匮肾气丸加减。
常用药物:桂枝 附子 熟地 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 人参 白术
5.气郁发热证
证候:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,纳食减少;舌红,苔黄,脉弦数。
治法:疏肝理气,解郁泄热。
代表方剂:丹栀逍遥散加减。
常用药物:丹皮栀子当归白芍柴胡茯苓白术甘草薄荷生姜郁金香附
6.痰湿郁热证
证候:低热,午后热甚,心内烦热,胸闷脘痞,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或黏滞不爽;舌苔白腻或黄腻,脉濡数。
治法:燥湿化痰,清热和中。
代表方剂:黄连温胆汤合中和汤加减。
常用药物:半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹 黄连 大枣 苍术 黄芩 香附 郁金 佩兰
7.血瘀发热证
证候:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽干,但不多饮,肢体或躯干有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗;舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。
治法:活血化瘀。
代表方剂:血府逐瘀汤加减。
常用药物:当归 生地 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝
中西医实践技能考试常见疾病—急性阑尾炎
急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一,居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄,多见于青壮年,男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是:转移性右下腹疼痛,伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等。
【西医病因病理】
1.病因
急性阑尾炎的发病过程往往是复杂的,其发病有三种学说:
(1)阑尾腔梗阻学说 阑尾管腔细长,开口狭小,因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。
(2)细菌感染学说 阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症,致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下,阑尾腔内的细菌直接侵入损伤黏膜或细菌经血循到达阑尾而产生炎症。
(3)神经反射学说 该学说认为阑尾炎的发病和神经系统的活动有着密切的关系。神经调节失调导致消化道功能障碍,包括运动机能障碍和血液供应障碍,可使管腔梗阻加重,组织抵抗力减弱,给细菌感染创造条件。
上述三种因素在急性阑尾炎的发病过程中可相继出现,且互相影响,互为因果。
2.病理
急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化,可归纳为四种临床类型:
(1)急性单纯性阑尾炎 炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层,逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀,浆膜充血,有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜上有小溃疡形成。
(2)化脓性阑尾炎 炎症发展到阑尾壁全层,阑尾显著肿胀,浆膜充血严重,附着纤维素渗出物,并与周围组织或大网膜粘连,腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润,壁内形成脓肿,黏膜坏死脱落或形成溃疡,腔内充满脓液。此型亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。
(3)坏疽或穿孔性阑尾炎 病程进一步发展,阑尾壁出现全层坏死,变薄而失去组织弹性,局部呈暗紫色或黑色,可局限在一部分或累及整个阑尾,极易破溃穿孔,阑尾腔内脓液黑褐色而带有明显臭味,阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散可引起弥漫性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。
(4)阑尾周围脓肿 化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹,脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。
【中医病因病机】
1.饮食不节
由于暴饮暴食,嗜食膏粱厚味,或恣食生冷,致脾胃功能受损,导致肠道功能失调,传导失司,糟粕积滞,生湿生热,遂致气血瘀滞,积于肠道而成痈。
2.寒温不适
由于外感六淫之邪,外邪侵入肠中,导致经络阻塞,气血凝滞,郁久化热而成。
3.情志不畅
由于郁闷不舒,致肝气郁结,气机不畅,肠道传化失职,易生食积,痰凝瘀积壅塞而发病。
4.暴急奔走或跌仆损伤
由于劳累过度,或饱食后暴急奔走、跌仆损伤,致气血违常,败血浊气壅遏肠中而成痈。 中医学认为急性阑尾炎病在肠腑,属里、热、实证。因饮食不节、过食油腻生冷或寒温不适、情志失调等,致肠道传化失司,气机痞塞,瘀血停聚,湿热内阻,血肉****而成肠痈。其总的病机为气滞、血瘀、湿阻、热壅,进而热毒炽盛,结于阳明或侵入营血,严重者可致阴竭阳脱之危候。
【临床表现】
1.症状
(1)转移性右下腹疼痛
约有70%~80%的急性阑尾炎病人具有这种典型的腹痛,腹痛多起始于上腹部或脐周围,呈阵发性疼痛并逐渐加重,数小时甚至1~2天后疼痛转移至右下腹部。这种特点主要是由于早期炎症只侵犯阑尾黏膜及黏膜下层,刺激内脏神经而反射性引起脐上或脐周疼痛。当炎症波及阑尾浆膜时,刺激体神经所支配的壁层腹膜而出现定位痛,引起阑尾所在的右下腹呈持续性疼痛,可阵发性加剧并逐渐加重。腹痛的性质和程度与阑尾炎病理类型有一定的关系。单纯性阑尾炎多呈隐痛或钝痛,程度较轻;梗阻化脓性阑尾炎一般为阵发性剧痛或胀痛;坏疽性阑尾炎开始多为持续性跳痛,程度较重,而当阑尾坏疽后即变为持续性剧痛。
(2)胃肠道症状
发病初期常伴有恶心、呕吐,呕吐物多为食物,并多数伴有便秘、食欲减退。盆腔位阑尾炎刺激直肠可有腹泻和里急后重感。弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性腹胀。
(3)全身症状
早期一般并不明显,体温正常或轻度升高,可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升高至38℃~39℃,应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时,可有寒战高热,体温高达40℃以上。
2.主要体征
(1)压痛
右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。压痛点通常在麦氏点,但可随阑尾位置和阑尾尖端的部位而改变,即使在早期,疼痛尚在反射痛阶段,阑尾处也可有局限性压痛。炎症逐渐加重,压痛范围也随之扩大。
(2)反跳痛(Blumberg征)
为炎症波及壁层腹膜时的表现,在化脓性阑尾炎时即可出现,随炎症的加剧而加重。将手指放在右下腹阑尾部位或腹部其他象限,并逐渐缓慢地压迫至深部,然后迅速抬手放松,若患者感到该区腹内剧痛为阳性。
(3)腹肌紧张
腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张,其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎多无腹肌紧张,轻型化脓性阑尾炎可有轻度腹肌紧张,严重化脓、坏疽穿孔性阑尾炎腹肌紧张显著。但需注意,衰竭病人、老人、小儿、孕妇、肥胖及盲肠后位阑尾炎时,腹肌紧张可不明显;对触觉敏感的病人往往容易出现假性腹肌紧张,临床上需反复做细致轻柔的检查,方能作出准确的判断。
(4)右下腹包块
若阑尾周围脓肿形成,右下腹可捆及痛性包块,边界不清且固定。
(5)下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位诊断:
①结肠充气试验(Rovsing征):一手按压左下腹降结肠,另一手沿结肠逆行挤压,如出现右下腹疼痛为阳性,可提示阑尾炎的存在。
②腰大肌试验(Psoas征):患者左侧卧位,医生用左手扶住患者右髋部,右手将右下肢向后过伸,引起右下腹疼痛者为阳性,提示炎性阑尾贴近腰大肌,多见于盲肠后位阑尾炎。 ③闭孔内肌试验(Obturator征):患者平卧,将右髋和右膝屈曲90°并内旋髋关节,以拉紧右侧闭孔内肌,如右下腹疼痛者为阳性,提示炎性阑尾位置较低,贴近闭孔内肌,为盆腔位阑尾炎。
④直肠指诊:直肠右侧前上方有触痛,提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感,提示有盆腔脓肿。
⑤经穴触诊:在急性阑尾炎的病人中,约60%~80%会出现足三里与上巨虚穴之间的阑尾穴有压痛,尤以右侧明显而多见。
【实验室及其他检查】
1.血常规
多数病人白细胞升高,中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常在
10×109/L~15×109/L之间,当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时,白细胞计数可高达20×109/L以上。
2.尿常规
由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱,部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞,但应与泌尿系疾病相鉴别。
3.其他辅助检查
如钡灌肠、超声显像、同位素扫描、CT检查等,对不典型的阑尾炎在诊断有困难时可参考应用。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的典型阑尾炎的特点,一般即可作出诊断。但症状不典型的阑尾炎或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难,应根据详细的病史和仔细的体检,辅以化验及特殊检查,全面分析,才能提高阑尾炎的诊断率。
特殊类型急性阑尾炎的诊断:
(1)小儿急性阑尾炎发病率较成人为低,多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时,病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显,压痛范围一般较广而不局限,容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频,常可引起脱水和酸中毒。
(2)老年人急性阑尾炎因老年人对痛觉迟钝,反应性差,故症状和体征常常不典型,转移性右下腹痛常不明显,腹膜刺激征多不显著;有时虽炎症较重,但白细胞计数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合,容易延误诊治,尤应警惕。
(3)妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点不固定,腹肌紧压痛均不踢显,穿孔后由于胀大的子宫的影响,腹膜炎症不易局限,炎症刺激子宫可致流产或早产。
(4)异位急性阑尾炎症状及体征多不典型,有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。
2.鉴别诊断需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有:
(1)胃十二指肠溃疡穿孔
多有上消化道溃疡病史,突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后,胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹,出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛,但腹膜刺激征明显,多有肝浊音界消失,肠鸣音消失,可出现休克,X线检查常可发现膈下游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。
(2)急性胃肠炎
多有饮食不洁史,可出现与急性阑尾炎相似的表现,但腹部压痛部位不固定,肠鸣音亢进,一般无腹膜刺激征,大便检查可有脓细胞及未消化食物。
(3)急性肠系膜淋巴结炎
腹痛常与上呼吸道感染并发,或腹痛前有头痛、发热、咽痛或其他部位淋巴结肿痛病史,早期即可有高热、白细胞数增高,但腹痛、压痛相对较轻且较广泛,部位较阑尾点为高且接近内侧,在肠系膜区域内有时可触及肿大淋巴结。
(4)右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎
早期可引起右下腹反射性疼痛,甚至出现右下腹压痛和肌紧张,体温升高,但常有右侧胸痛及呼吸道症状,腹部无固定性显著压痛点。胸部听诊可闻及啰音、摩擦音、呼吸音减弱等阳性体征。胸部X线检查有鉴别意义。
(5)急性胆囊炎、胆石病
右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,可伴有右肩部放射痛,腹膜刺激征以右上腹为甚,墨菲(Murphy)征阳性,部分病人可出现黄疸。当发生高位阑尾炎时,腹痛位置较高,或胆囊位置较低位,腹痛点比正常降低时,应注意鉴别。必要时可借助超声波和X线等检查。
(6)右侧输尿管结石
常突然出现剧烈绞痛,向会阴部及大腿内侧放射,但腹部体征不明显,有肾区叩击痛,可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等症状,一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。
(7)妇产科疾病
①宫外孕破裂:常有急性失血症状和下腹疼痛症状,有停经史,妇科检查阴道内有血液,阴道后穹隆穿刺有血等。②急性附件炎:腹部检查时压痛部位以下腹两侧为主,并有白带增多,或阴道有脓性分泌物,分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。盆腔B超、阴道检查或肛门指诊有助于诊断。⑧卵巢滤泡或黄体破裂和出血:卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期;黄体破裂多在月经中期以后下次月经前14天以内。临床表现与宫外孕相似,必要时行腹腔或阴道后穹隆穿刺。
【治疗】
1.治疗思路
急性阑尾炎的治疗一般可分为手术疗法和非手术疗法两类。原则上应强调以手术治疗为主,但对于急性单纯性阑尾炎或右下腹出现包块即阑尾周围脓肿者,采用中药治疗效果较好。六腑以通为用,通腑泄热是治疗肠痈的大法,清热解毒、活血化瘀法的及早应用可以缩短疗程。
2.西医治疗
对诊断明确的急性阑尾炎,一般主张尽早采用手术疗法,尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重,或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎,应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿,如有扩散趋势,可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿,除药物治疗外,可进行脓肿穿刺抽脓,或在合适的位置放入引流管,以减少脓肿的张力,改善血循环,并能进行冲洗或局部应用抗生素,利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺点。
3.中医辨证论治
(1)瘀滞证
证候:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按;伴恶心纳差,可有轻度发热;苔白腻,脉弦滑或弦紧。
治法:行气活血,通腑泄热。
代表方剂:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
常用药物:大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝 红藤 青皮 枳实 厚朴 丹参 赤芍
(2)湿热证
证候:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急,右下腹可摸及包块;壮热,恶心纳差,便秘或腹泻;舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。
治法:通腑泄热,利湿解毒。
代表方剂:大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。
常用药物:大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝 红藤 败酱草 白花蛇舌草 蒲公英 藿香 佩兰 薏苡仁 黄连 黄芩 生石膏
(3)热毒证
证候:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;高热不退或恶寒发热,恶心纳差,便秘或腹泻;舌红绛,苔黄厚,脉洪数或细数。
治法:通腑排毒,养阴清热。
代表方剂:大黄牡丹汤合透脓散加减。
常用药物:大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝 红藤 黄芪 当归 穿山甲 皂角刺 元胡 广木香
【预防与调护】
1.避免饮食不节和食后剧烈运动,养成良好的排便习惯。
2.初期可根据食欲及病情给予清淡饮食。
3.卧床休息或半坐卧位。
4.保守治疗症状消失后,仍需坚持服药。
五输穴歌
井荥输经合五穴,系由肢端向肘膝,
按其脉气小到大,第一所出为井穴,
二溜为荥三注输,所行为经入为合。
少商鱼际与太渊,经渠尺泽肺相连;
商阳二间接三间,阳溪曲池大肠牵;
厉兑内庭陷谷胃,解溪向上三里随;
隐白大都太白脾,商丘之上阴陵泉;
少冲少府属于心,神门灵道少海寻;
少泽前谷与后溪,阳谷小海小肠经;
至阴通谷接束骨,昆仑委中膀胱经;
涌泉然谷和太溪,复溜阴谷肾经宜;
中冲劳宫心包络,大陵间使传曲泽;
关冲液门中渚穴,支沟天井属三焦;
窍阴侠溪足临泣,阳辅阳陵是胆经;
大敦行间太冲看,中封曲泉属于肝
十二原穴歌
十二经脉各有原,脏腑原气过止处,
阴经原穴以输代,阳经原穴在输外。
肺原太渊大合谷,脾经太白胃冲阳。
心原神门小腕骨,肾原太溪胱京骨,
心包大陵焦阳池,肝原太冲胆丘墟。
注:大——大肠经;小——小肠经;胱——膀胱经;焦——三焦经。
十五络穴歌
肺络列缺偏大肠,胃络丰隆脾公孙,
心络通里小支正,膀胱飞扬肾大钟,
心包内关焦外关,肝络蠡沟胆光明,
脾之大络是大包,任络鸠尾督长强。
注:偏——偏历;小——小肠经;焦——三焦经。