上海市第六人民医院

出 院 小 结

姓名：*** 性别：男 年龄：39岁 科别：消化内科 病室：北区05消化内科 床位：** 住院号：** 入院日期 2013-08-22 10:36

出院日期 2013-09-15

门诊诊断 慢性胃炎

入院诊断 慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核

出院诊断 慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核

入院时主要症状及体征

患者，男，39岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

住院期间主要检查结果

2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞4.3×10-9/L,红细胞3.22×10-12/L ↓,血红蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间12.3秒，国际标准化比率1.11，部分凝血活酶时间36.1秒，纤维蛋白原3.550g/L,凝血酶时间18.3秒。

血沉检验报告：血沉59mm/h↑.生化检验报告：总蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙转氨酶9U/L，谷草转氨酶17U/L，总胆红素8.2?mol/L,直接胆红素3.5 ?mol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纤58 ?mol/L，血清钾3.7mmol/L,血清钠134mmol/L↓,血清氯101mmol/L.

2013-8-23尿常规未见异常。生化检验报告：血糖4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体0.02.生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原0.620ng/mL,游离前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类抗原（CA50）

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姓名：*** 性别：男 年龄：39岁 科别：消化内科 病室：北区05消化内科 床位：** 住院号：** 8.77IU/ML.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白5.58mg/L↑.

2013-8-24免疫检验报告：冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。2013-8-27生化检验报告：总铁结合力31.90umol/l↓,学清铁7.10uml/l↓.生化测定检验报告：铁蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL,叶酸3.72ug/L↓,维B12156.00ng/L↓.2013-8-28生化检验报告：总蛋白73g/L,白蛋白37g/L,谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.3 ?mol/L，直接胆红素3.4 ?mol/L.免疫检验报告：血清高敏C反应蛋白1.31mg/L.中心实验室检验报告：嗜肺军团菌血清1型-IgM阳性（+）P，肺炎支原体-IgM阴性，Q热立克次体-IgM阴性，，肺炎支原体-IgM阴性，腺病毒-IgM阴性，呼吸道合胞病毒-IgM阴性，乙型流感病毒-IgM副流感1，2，3型-IgM阴性。中心实验室检验报告：抗柯萨奇病毒IgG阴性抗柯萨奇病毒IgM阴性。2013-8-29中心实验室检验报告：抗肺炎支原体IgM（定性）阳性P，抗肺炎支原体IgM滴度1:80(+)P,抗肺炎支原体IgG阳性P。中心实验室检验报告：抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性（+）P，抗EB病毒衣壳抗原IgM阴性，抗EB病毒衣壳抗原IgA阳性P。2013-9-2血气检验报告：结明实验 阴性mmol/L。中心实验室检验报告：抗单细胞病毒1型IgG阳性P，抗单细胞病毒2型IgG阴性，抗单细胞病毒1型IgM阴性，抗单细胞2型IgM阴性。2013-9-3免疫检验报告：荧光PCR检测结核杆菌DNA阳性。生化检验报告：总蛋白68g/L，白蛋白36g/L,谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.0umol/L,直接胆红素3.4 umol/L，尿素3.8mmol/L,肝酉干60umol/L,尿酸148umol/L↓,血清钾3.7mmol/L,血清钠129mmol/L↓,血清氯97mmol/L.门诊化验检验报告：包细胞1.7*10-9/L↓，红细胞3.28×10-12/L↓，血红蛋白95g/L↓,血小板167×10-9/L。血沉检验报告：血沉56mm/L↑.2013-9-4免疫检验报告：梅毒螺旋特异抗体 阴性，梅毒血清反映素 阴性，HIV抗体 阴性。免疫检验报告：血清高敏C反映蛋白2.65mg/L.2013-09-07门诊化验检验报告：白细胞

2.4*10-9/L↓,红细胞3.25×10-12/L↓，血红蛋白92g/L↓,血小板170×10-9/L。

生化检验报告：血清钾3.9mol/L,血清钠133mmol/L↓,血清氯103mmol/L.2013-09-11门诊化验检验报告：粪隐血血红蛋白 弱阳性。

住院期间特殊检查结果（注明日期与检查号）

2013-8-23 心电图：正常心电图。CT报告检查报告：肠管积粪，请结合临床。2-13-8-23CT报告检查报告：上腹部增强CT未见明显异常。彩超：甲状腺未见明显异常：双侧锁骨下淋巴结肿大，左侧明显，注意随访；双侧腋窝淋巴结肿大，密切随访；双侧腹股沟淋巴结肿大，密切随访。普放报告检查报告：胸部X线未见明显异常。2013-8-26CT报告检查报告：1.左肺舌段轻度支扩伴少许炎症。2.慢

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姓名：*** 性别：男 年龄：39岁 科别：消化内科 病室：北区05消化内科 床位：** 住院号：** 性支气管、肺气肿，少量肺大孢。2013-8-30彩超：双侧颈部、锁骨下、腋窝及腹沟淋巴结肿大。2013-9-5病理：（左腹股沟淋巴结）：淋巴结皮质区及萎缩，包膜下残留部分淋巴滤泡，滤泡生发中心缩小萎缩，副皮质区小血管增生，淋巴细胞数量减少，淋巴窦扩张，组织细胞增生，部分区纤维组织增生，胶原化。请结合临床。淋巴结免疫酶标记结果：CK（-）、CD3（T细胞+）、CD20（B细胞+）、CD79a(),CD5(T细胞+)、BCL6（灶+）、CD10（-）、CD21（灶+）、PGM-1（部分+）、KP-1（部分+）、CD30（灶+）、CD43（T细胞+）、Ki67（15%+）。2013-9-5骨髓活组织象提示：1、增生活跃，细胞形态未见明显异常改变。

2.GO：（+-++）。3.请结合临床。

住院期间病程与治疗结果（注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况）

患者入院后积极完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、HIV抗体、上腹部CT增强、下腹部CT增强等），予以抗感染、补液等对症支持治疗。

出院时情况（症状与特征）

患者纳差、腹胀症状明显好转，体格检查：神清、气平。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无贫血貌，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径1-2mm不等，质软，无压痛，可活动。双肺呼吸音粗，未及啰音，心率68次/分，率齐、无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），无肝区叩痛，无肾区叩痛，肠鸣音正常。

出院后用药及建议

1、注意休息；

2、消化内科门诊随访。

治疗结果：痊愈

主任（或副主任）医师 ***. 主治医师：** 住院医师：*** 20xx年09月15日

第二篇：出院小结模版

出 院 小 结

住院号 0000000 姓名 XXX 性别 男 年龄 XX 岁 族别 汉 入院日期 2012 年 0X 月 2X 日 共 住 院 X 天

出院日期 2011 年 0X 月 2X 日 出院原因 治愈 入院诊断: 鼠药中毒、肺结核 出院诊断: 鼠药中毒、肺结核 （入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）

自服杀鼠剂100毫升1小时入院。查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，

血压120/80mmHg，营养中等，急性痛苦面容，神志清晰，语言流畅，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，活动自如。颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心界扩大，心率96次/分，心音纯，节律整，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图：窦性心动过速、大致正常心电图。肺X片：双上肺结核活动。化验室检查回报：尿常规，肝功，肾功，离子，血糖，心肌酶基本正常，结核抗体：阳性、C-反应蛋白108.68mg/L、血沉60mm/h。临床诊断同上，给予保护重要脏器，预防感染、维持电解质平衡、促进毒物代谢、排泄、支持对症治疗。现病人自诉全身无力，酸痛，上腹部不适，咳嗽减轻，咳少量白痰，无痰中带血，二便正常，无抽搐发生。查体：生命体征稳定，神清语明，双肺可闻及少许干鸣音，心率75次/分，节律规整，无杂音。因患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，表示后果自负（已签字），经主任同意后办理出院手续，嘱出院注意事项，保持心情舒畅，避免再

次发生此类事件。 出院注意事项： 1.转至县结核病防治所继续治疗，保持心情舒畅。 主治医师（签字盖章） 住院医师（签字盖章） 2012 年0X 月 2X 日