20##年XX市人民医院医疗安全（不良）事件上半年总结分析报告
一、 总体情况
1.20##年上半年共报告医疗安全（不良）事件90例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。事件月度分布如下图。
2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主；其中事件发生主要分布在行政/后勤部门（24例）、内3科（12例）、ICU（9例）、内1科（7例）、外4科（6例）、急诊科（6例）、内2科（5例）、外3科（4例）、外2科（4例）、妇产科（4例）、门诊科（3例）、儿科（2例）、手术室（2例）、外1科（1例)、检验科（1例）。
3.事件发生场所分布如下图。主要以住院部为主。
4.事件类别构成如下图。主要以设施不良事件、药物相关事件、医疗技术检查、基础护理、职业暴露及感染相关不良事件为主。
二、 分析
1. 部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2. 事件发生场所主要集中在住院部及后勤部门，医技部门发生事件相对较少；后勤部门不良事件较去年增多，考虑系今年上半年停电故障及电梯故障较去年同期增多。
3. 药物不良反应（事件）较去年同期明显减少，考虑可能系科室主动上报减少所致。
4. ICU不良事件较去年有所增多，考虑与ICU均系危重病员有关。
5. 药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。
6. 医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生Ⅰ级严重不良后果事件。
三、整改措施
1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。
2.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。
3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。
4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。
5.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。
6.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。
医务科
20##年7月5日