上庄卫生院20xx年基本公共卫生 慢性病、重性精神病管理服务项目工作总结

及20xx年工作计划

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病管理服务项目自开展工作以来。根据年初全区卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据河北省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全乡现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案

以河北省《20xx年基本公共卫生服务规范》、20xx年基本公共卫生服务慢性病考核标准，20xx年基本公共卫生服务重性精神病管理考核标准，等指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上

高血压、2型糖尿病和具有肇事肇祸的重性精神疾病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由区卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全乡基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员 为了使全乡公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病服务管理工作进行了培训，参加培训40人次，以河北省《20xx年基本公共卫生服务规范》、20xx年基本公共卫生服务慢性病考核标准，20xx年基本公共卫生服务重性精神病管理考核标准，等指导方案为蓝本，并按实施方案要求

定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。

三、全乡具体的工作开展结果

20xx年，按市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全乡全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员3人，对35岁以上人群高血压筛查3072人，查

出高血压疾病患者1658人，建档管理1658人，建档管理率100%，规范管理1658人，规范管理率100%，Ⅱ型糖尿病筛查163人，查出Ⅱ型糖尿病患者163人，建档管理163人，建档管理率100%，规范管理163人，规范管理率100%，重性精神疾病患者79人，建档管理79人，建档管理率100%，规范管理79人，规范管理率100%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作难开展。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。

20xx年上庄乡卫生院

慢性病管理及重型精神疾病工作重点

一、 卫生院健全工作网络，卫生院设立慢病科，并设专人

管理，村级以村健康教育兼职人员作为本村的慢病管理人员，承担本村的慢病管理及精神病管理工作，要求兼职人员理解掌握本村的人口数，患慢病人数（包括高血压、Ⅱ型糖尿病、高血脂、心脑血管疾病、肿瘤、肥胖）。

二、 卫生院慢病科结合健康教育，每季度定期举办知识讲

座，要求村级慢病管理人员准时参加。使其理解并掌握有关高血压、糖尿病等的诊断标准，了解有关慢性病的高危人群的特征以及慢性病的预防及综合治疗。

三、 卫生院结合每年为居民的健康体检，筛查出慢病高危

人群并登记造册， 为了防止或延缓高危人群发展为慢性病患者，村级慢病管理人员要结合村级健康教育对高危人群进行健康管理，定期监测危险因素水平，不断对其调整生活方式，对其有关膳食、身体活动、戒烟限酒等健康指导。卫生院将其具备任意一项者纳入高危人群管理，要求村级慢病管理人员定期对其进行

随访，对其进行健康教育必要时对其进行干预指导。（具体高危评定标准见附件1）

四、 村级慢病管理人员承担35岁及以上人员首诊测血压

工作，要求其掌握本村的高血压人数，对其发现且未及时造册的高危人群及时上报，并且协助卫生院建立其档案，实行电子档案管理。要求村级管理人员有慢性病患者报告登记本及报告卡，并及时上报。

五、 村级慢病管理人员要按照规范要求每季度对明确诊断

的高血压，糖尿病等慢性病患者进行随访，对发现病情控制不稳定或者有药物不良反应难以控制病情者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转到上级医院，两周内主动随访转诊情况，要求随访真实，随访记录项目填写齐全，访视指导规范，要求其每季度随访完成率达90%以上，随访服务规范率达75%以上，使慢性病患者病情基本稳定。卫生院要求慢病管理人员每月15以前上报慢病月报表，要求报表项目填写齐全，内容真实可靠。（报表要求一式两份，一份上报公共卫生科，一份自己存档，要求与患者手中小册子及自己手中的随访记录保持一致，杜绝弄虚

作假，每季度末考核时入户调查，如发现伪造血压随访记录，扣除相应考核分数。）

六、 慢性病管理人员协助卫生院每季度对居民（慢病及高

危人群）开展健康促进工作，结合健康日宣传有关健康教育的知识，发放健康教育宣传资料。使广大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相关知识已达到预防疾病发生及降低致残率。

七、 卫生院建立健全死因报告制度，组织机构，建立村级

卫生室乡卫生院市局疾控中心等组成的死因监测网络，村慢病管理人员为最基层的死因报告人，要求其准确及时的上报本村死亡人员，卫生院专人负责通过网络之报系统填写死亡个案信息。卫生院定期对村级慢病管理人员进行培训，使其能够准确的填写死亡报告卡，并且做到本村死亡报告准确，及时，不漏报，不迟报。（所有常住居民，其中0-5岁死亡信息上报至妇幼保健科）

八、 慢病管理人员协助卫生院及上级精神病院对本村有暴

力倾向的精神病患者进行随访，积极上报本村新发现的精神病人员，协助卫生院为新发现人员建立健康档

案，及时对上报新发病人、迁移、走失、死亡、住院等进行统计，及时更新统计数据，实行动态管理。

附件1：

慢性病高危人群标准

满足以下情况之一者，即可视为慢性病高危人群：

1. 血压水平为130-139/85-89mmhg；

2. 现在吸烟者；

3. 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

4. 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L;

5. 中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

第二篇：辛庄慢病工作总结

常熟市辛庄镇20xx年慢性非传染性疾病防制工作总结

一、做好慢病基础信息收集工作

（一）健康档案

结合市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）健康体检、企业退休人员体检和镇村两级干部体检等相关健康体检工作，利用门诊、出诊和巡诊等方式，逐步建立和完善家庭档案和个人档案，目前个人档案建档对象重点为50岁以上居民，各示范社区可拓展到低保对象，涉及档案的内容、格式、管理和使用的工作规范另行下发。

（二）专病档案

对辖区内新确诊的高血压、糖尿病对象和尚未建立专病档案的高血压、糖尿病对象继续要建立和完善专病档案，即完成《常熟市社区高血压基本情况登记表》和《常熟市社区糖尿病基本情况登记表》的调查工作，登记表内容尽可能齐全正确，以确保对这些对象进行合理评估。对于肿瘤社区访视工作，按照《常熟市肿瘤病人社区访视方案》的要求，对现存肿瘤病人建立相应的专病档案。

档案管理要求：健康档案（50岁以上居民）建档率不低于90%，专病档案建档率不低于95%。

二、规范重点慢病综合管理

（一）病例发现

1．首诊测量血压

对35周岁以上的初诊病人必须测量血压，血压测量结果应在《门诊日志》上作好记录，对于新确诊病人还应将病人登记在《社区慢病登记簿》上。

2．疾病筛查

结合各种体检工作，积极做好高血压、糖尿病等疾病的筛查工作，并对历年合作医疗体检中发现的血糖和血压异常者进行复诊。

3．信息收集

利用出巡诊机会，及时获取社区内相关慢病信息。对上级医疗机构确诊和反馈的高血压、糖尿病等患者应及时纳入台帐进行管理。 病例发现要求：首诊测量血压率不低于95%，历年合作医疗体检疑似高血压、糖尿病复诊率不低于90%，辖区高血压发现率力争达到估计病例的50%以上，辖区糖尿病发现率力争达到估计病例的30%以 1

上。

（二）随访与管理

1．高血压管理

对确诊的高血压患者，每季度进行1次以上的随访管理，随访应认真填写高血压病人随访记录单，在每次随访结束后，应由责任医师和随访患者在随访记录单上签名，以保证资料的真实性，工作数量考核以此为依据，我院将采取电话随机抽查的方式进行抽查。高血压管理应规范、全面，并重视非药物治疗。对于血压波动大、出现严重临床情况和靶器官损害、重度高血压患者以及其他难于处理的对象要及时转到上级医院。高血压管理推行社区高血压管理责任医生制（责任医生工作记录表见附表1），并明确责任区域和管理任务。结合卫生部高血压社区规范化管理项目，开展试点工作。

高血压管理目标任务要求：示范点（非示范点）高血压管理率、规律服药率≥90%（85%），血压控制率≥75%（60%），高血压防治知识知晓率≥80%，社区脑卒中、冠心病发生率控制在3‰以内。试点地区完成卫生部高血压社区规范化管理项目要求的管理任务。

2．糖尿病人随访与管理

对确诊的糖尿病患者，每3个月进行1次随访管理，并认真填写糖尿病人随访记录单，每次在随访结束后由责任医师和随访患者在随访记录单上签名，工作数量考核以此为依据。对血糖控制不稳定和有严重并发症的患者应及时转到上级医院机构。社区糖尿病管理同样实行责任医生制（责任医生工作记录表见附表2）。

糖尿病管理目标任务要求：示范点（非示范点）糖尿病管理率、规律服药率≥90%（85%），血糖控制率≥70%（50%），糖尿病防治知识知晓率≥80%。

3．肿瘤病人社区访视

按要求对辖区内的肿瘤病人建立档案并进行随访，随访工作根据卡氏评分的级别确定随访时间间隔，具体内容和要求见相关工作方案（另发）。

三、完善慢病监测工作

卫生院定期将报病数据分地区反馈到各社区卫生服务站，服务站应将卫生院反馈的慢病病人分类登记入《常熟市社区慢病登记簿》内，有条件的可进行计算机管理，对于辖区内发病但尚未登记的病例，应向卫生院进行报告。对于高血压相关信息，卫生院要将辖区内所有确 2

诊高血压信息统一输入计算机，分区域信息须与社区卫生服务站保持一致。

四、开展行为危险因素干预

要结合全国高血压日、联合国糖尿病日和肿瘤防治宣传周等卫生宣传主题活动，积极开展慢病健康宣教社区行活动。同时有针对性地开展高血压、糖尿病等目标人群健康教育，结合实际情况开展慢病专题健康咨询或讲座。积极开展戒烟竞赛活动，慢病防治示范点积极探索戒烟工作新方法和新举措。

行为危险因素干预要求：结合全国高血压日、世界糖尿病日和肿瘤防治宣传周等，每年进行黑板报、画廊或慢病防治资料发放的宣传活动。

五、开展防治评估工作

为了解各地的工作进展情况和防治效果，各地每年要开展慢病防治评估工作，评估分工作评估和效果评估，工作评估指标包括重点慢病的发现率、管理率、规范管理率和规律服药率等。

六、重视信息管理工作

目前，有关慢病工作报表有所调整，各地要做好慢病工作月报，报表上报要做到及时、准确，不瞒报、虚报。

七、强化督促、指导和考核

各地要充分发挥慢病专管员在慢病防治工作中的作用。根据实际各地应为每个社区每季度设定一个高血压集中随访日，每3个月设定一个糖尿病集中随访日，慢病专管员要在集中随访日到服务站对高血病病人、糖尿病病人进行指导和开展咨询活动。

卫生院要加强对社区卫生服务站的考核检查，考核检查每季度一次，考核检查重点要针对责任医生工作情况，抽查比例每个责任医生每次不少于管理人数的2%（相关考核表格可参考附表4）。

常熟市辛庄卫生院

2010.3

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