台北大学交换心得

日子如白驹过隙，转眼间就到了期末，一个学期的交换学习生活也宣告结束。回想在台湾生活的点点滴滴，有彷徨，有激动；有失落，有感动；有泪水，有笑容；有磨练，有成长。

还记得初到台湾时的那份既陌生又熟悉的感觉，陌生的是走进一个完全不熟悉的环境，熟悉的是在陌生的环境里身边还是和自己说着同一种语言的人。在以后的日子里，也是这样一群可爱热情的人给我以身处异地的温暖与照顾，让我喜欢上了这个美丽的地方。

台湾，给人最初的印象是安静。一下飞机，走在机场的走廊里，体会到一种公共场合难有的安静，周围人都是安静的做着自己的事情，即便是交谈，也是轻声细语。办理各种手续时，工作人员十分有礼貌，临走时都会说“再见！祝您生活愉快！”向路人求助时，他们特别热情，努力帮忙解决问题，尽量给出最好的回答。有的时候，还会有好人主动来询问是否需要帮忙。这种感觉就是一种温暖，暖遍了全身，暖进了心田。

在台湾，生活学习丰富多彩，皆有其美。

美丽的景

旅行，带我领略台湾醉人的美景。

花莲的山，雄壮不失优雅，给人一种静谧悠闲的美妙之感。在感叹大自然鬼斧神工之余，还惊叹人类克服艰难险阻，修筑出这些交通道路的能力，很难想象当时修筑时的困难，而今只有向先辈们致敬。

垦丁的海，海风习习，浪花一朵朵扑向岸边，那里的海很蓝，天也很蓝，而两种蓝是完全不一样的美丽，却给人同一种美好的享受。

阿里山的幽静之美，是神木散发的古老气息，是姊妹潭无声无息的相依相偎，是森林小火车穿梭林间的哐当哐当，是漫山雾气的神秘莫测。喜欢阿里山这种独有的“静”，身处其中，闭上眼睛，享受这特殊的安静，竟让人不敢大声说话，只得小声私语，生怕打扰了“静”。

日月潭的静好，宛如一个明亮的女子，身处尘世，却又不食烟火。虽然当时没能够完全欣赏完日月潭的美景，但是仅仅是从月潭的美丽，就能感受出日月潭的魅力无穷。

阳明山的奇特，让人难以言喻，却又喜爱至极。遍地的硫磺，漫山的硫磺味道，随处可见的地吐热气，时而可听到的滋滋声音，这些都是我所没见过的，初次见到，那种兴奋难以掩盖。

美景，总有一种神奇的魔力，让人醉身其中，难以抽离！宝岛的美景更是如此，喜欢这里的风景。

美好的人

老师告诉我们：“台湾最美的不是景，是人。”是的，走在台湾的任何地方都能感受到台湾人的热情和善良。

和蔼可亲的老师们，教学认真负责，耐心回答学生所提的问题，课堂上还会

和学生轻松互动，启发学生做自己的思考。老师们不仅仅给予我学习上的帮助，生活上也照顾颇多。在教授量化研究方法的黄朝盟老师的介绍下，我了解并喜欢上了台北大学的登山社，并且加入了登山社，这是自认为我在台北大学最开心的事情。还有组织经济学的刘坤亿老师，一位温文尔雅的绅士，向我们介绍台湾各种特色的地方和小吃，还特地请我们交换生去吃鼎泰丰。

热情可爱的同学们，是我在台北大学接触最多的人，是他们的陪伴和帮助让我在台北大学更好的生活和学习。当与不同的学生分享经验时,我们交换生将会有无穷的新发现,对自身的素养也会有更加深入的认识。与不同的人相处会让我们变得更加独立、自信,勇于接受挑战,发挥自我的潜能。身处不同的环境,肯定会遇到不少麻烦事,当我们在每一次挫折中学会总结经验,我们就会变得越来越成熟。

同时在这里,我结识了很多的好友,这是我人生中的一笔巨大财富,我们取长补短,交换不同领域的文化,虽然我们就要离开了，但距离不会冲淡我们的友谊,我相信我们的交情是君子之交,即使相隔千里、淡泊如水,但我相信时间会使它更加醇厚。朋友之间,只要看重情义珍惜友谊,在对方心中就会留下美好的回忆和永久的位置。

美妙的事

细细回想这一年来所有的经历，真是有趣至极！还记得在花莲海畔踏浪，由于景色太美，玩耍过于投入，居然全然不知口袋里的手机蹦跶出跳进了大海！可是，纵然有此小插曲，却完全没有打扰到游玩的好心情，或许，这就是台湾独有美景的 魅力所在！

加入登山社，是我在台北大学做的最让自己满意的一件事，不但让我结交了很多的朋友，也让我领略到攀岩和登山的乐趣。十二月底和社友们一起去太鲁阁登山溯溪，这是我人生中第一次进行户外活动。沿着蜿蜒的溪流向上游前进，和清澈活泼的溪水近距离接触，冰冰亮亮，沁人心脾；躺在大山之间、河溪之畔，聆听大山溪流独有的声音，和山里的精灵们一起入睡。种种体验，其中美妙难以言喻。这一份珍贵的回忆，我将永远珍藏！

跨年夜，我和同伴一起登象山，纵然人很多，我们好不容易挤着人群、冒着寒风爬上了顶部观光台，想一睹101烟火的盛况。早就听闻101的烟火表演是必不可少的跨年项目，今日一见，果然名不虚传，烟火精彩至极，十分绚烂。而后，我们一行还去看了电影，一直嗨到凌晨，伴着黎明才回到小窝。感谢同伴的陪行，如此美妙回忆，定然不会忘记！

回想起往昔一幕幕，更多的是感动，谢谢帮助过我的老师、同学和不知名的朋友们，他们的善良热情让我的交换生活更加美好。珍惜这份友情，珍藏这份回忆，台北大学的交换生活让我了解了台湾，学习到了很多不一样知识，更是增长了见识，丰富了阅历，让我受益匪浅。

第二篇：1西大学交换学生心得报告

西?大學交換學生

心得報告

B88401033

?詩涵

LIN, SHIH-HAN

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【申請過程甘苦談】

聽聞去?學長姊們在申請過程中遇到?少困難，當初在選擇西?大學時確實抱著忐忑?安的心情。?過爲???從1991?以?就名?全美第一的?健專責醫院” Rehabilitation Institute of Chicago（RIC）”，也爲?嚮往已久、有著美國「建築之都」以及「摩天大?之都」美稱的美國第三大城”芝加哥”，我仍對於西?大學的?習機會充滿期待。

我們今?的運氣很好，課程負責人換成極有效?的Maria，只要有任何問題寫Email給她，總是在隔天就能收到回信，先前心中的那顆大石頭總算放下?。但就在一陣平靜過後?風雨卻突然襲擊而?，因為西?大學負責交換學生部門似乎今?人事大搬風，新?的負責人並?承認往?一直被採用的英文能?測驗FLPT（Foreign Language Proficiency Test）而要求我們通過托福考試，當時我們透過助教幫我們與對方溝通，但過去幾??FLPT一直被西?大學承認的這個?由似乎站?住腳，於是我們只好親自出馬打越洋電話爭取；為此我們還事先擬定策?演?一番，但當場在電話中Maria卻堅持她?是做決定的人，只是照上級的政策實?，我們只好哀求她幫我們向上級請求，而Maria最後的答案也只是她會試著幫我們問看看，但他認為成功的機會?大。爲??讓申請的過程因這件僵持?下的事件而延誤，心灰意?的我們只好馬上報名托福考試，試著在焦頭?額的神經科?習之餘擠出一點時間?補英文。終於，在我已抱定必死決心上托福戰場的前4天收到Maria的Email，得知今?西?大學願意放我們一馬，所以我們?需要托福成績?；當時真的?知道是該笑還是該哭，因為已經繳?昂貴的測驗費用，要取消測驗也?是，要硬者頭皮上也?是。

所謂「大難?死必有後福」，之後申請的過程因為Maria的高辦事效?簡直是順?無比，今?元旦的時候我?續收到2個course的acceptance letters：分別是在RIC的Clinical Adult Inpatient Service與在西?大學紀?醫院的Essential Radiology，結果算是?我滿意。今?因課程的事很早就搞定?，讓我們有充裕的時間申請宿舍。另一項?人振奮的消息是今?Lake Shore Center的住宿費用?價?，而且往?交換學生都很難申請到面對密西根湖的房間，今?我們以每晚28美?的價錢租到?。

初抵?鄉一?都是好的開始，?過矛盾心情?禁油然而生，對於迎接新的環境是既期待又緊張 ………

【芝加哥印象】

身為一個?鄉客，我對芝加哥的印象是既眼花撩?卻又井然有序。當我站在繁華狹小的市中心街道，往上仰視??的摩天大?與購物商店時，常會感到剎時?知所處；而當我登上John Hancock Tower瞭望台俯視周邊建築屋頂與美?的密西根湖時，卻又驚訝地發現整個芝加哥市中心竟然是由井然有序的棋盤?街道組成，這種?人激賞的當代建築與自然美景的完美結合， 2

真像一幅帶點對比卻?失協調的畫作。

隨著?個月的?習生活?知?覺?逝，我感覺自己已從一個觀光客漸漸蛻變成芝加哥居民的一員，我對這個獨特的城市有?歸屬感，卻反而要跟他?再?。一直覺的很可惜，我待在芝加哥的這?個月是它最蕭瑟低迷的冬季；而正當它開始甦醒、恢?活?之際，我卻要?開?，也許這點遺憾是我另一次?程的開始吧！我只能?，我很幸運，因為我曾拜訪過芝加哥，而我享受在這?的生活。

【Northwestern University – Feinberg School of Medicine】

位於美?密西根湖畔的西?大學有?個校區：主要的校區是位於芝加哥?方約15英哩的美?小城Evanston；另一校區則位於芝加哥市中心。在芝加哥校區中有著名的醫學院、商學院與法學院，這個校區即是我們這?個月主要的活動範圍。

? McGaw Medical Center of Northwestern University

我很幸運剛好有一個堂妹目前正是西?大學醫學院M2的學生，剛到的第一天他很熱心地開?帶我們逛逛隱藏於市中心的西?大學醫院群，從?窗望去一棟棟看似豪華?館的高?居然全是西?大學的附屬醫院，?我有點失去方向又?禁讚嘆！McGaw Medical Center of Northwestern University可?等同西?大學醫學院附設醫院的總稱，除?Feinberg School of Medicine醫學院本身外，?屬於旗下醫院包括?：Children's Memorial Medical Center, Evanston Northwestern Healthcare, Northwestern Memorial Hospital（NMH）, Rehabilitation Institute of Chicago（RIC）, and Jesse Brown VA Medical Center。其中後三者坐?於芝加哥市中心，而我的?個rotation恰好就分別在RIC和NMH。RIC是一棟外表?太起眼的17?長方形建築，但內部的裝潢與設備卻是極?豪華；由於它是?健專責醫院，所以每一?層都是?同subspecialty的專門病房，自成一個全面且完備的?健醫學中心。至於NWH的排場就?大?，inpatient service和 outpatient service是位於?同棟建築物，與其他各棟建築物有空中走道相?，相當方?卻也容?迷?。走在醫院間的街道上，會發現到處都有工程標示，這是因為他們仍?斷在增建新的醫院和研究大?，?禁感嘆美國的醫學中心真是太有錢?！ ? 美國的醫學教育

美國大部分的醫學院學制都是學士後醫，大學四?相關科系畢業之後再接受四?的醫學專業訓?（M1-4），稱為Doctor of Medicine Program（MD）。?過西?大學有一個特別的七?學制，稱為Honors Program in Medical Education (HPME)，主要是給在高中畢業就已?定志向要當醫師的優秀學生申請，而我的堂妹即是這個program的學生。HPME的學生前三?（undergraduate）主要是在Evanston校區上課，課程範圍很廣，包括化學、生物、物?、社會科學，同時也有解剖學、生?學的醫學基礎學科。完成 3

undergraduate之後等同拿到baccalaureate degree，之後四?就會回到芝加哥校區，和MD program的學生一起上課與?習。HPME其實就?似台灣的學制，差別只在於他們是M3-4（等同我們的大?、七）??的?習，畢業後考取醫師執照才當intern（等同我們的R1）。

爲?避免醫學生在?習過程中因為malpractice造成醫?糾紛，美國的醫學院會幫他們的學生保醫?過失險，但在台灣似乎沒有這種慣?，因此我們在這邊?習時能做的事有限。我們在RIC?習的第一天就被要求簽署一份rehabilitation observer application的聲明，我們在這?只能當observer，?能在病?上寫note，也?能開order，至於簡單的PE通常是允許的。雖然自己因學習機會變少而有所失望；?過也深感在美國這種個人主義興盛的國家，這?可?是一種保護醫學生、醫生與病人合?的方法！

【RIC：Clinical Adult Inpatient Service】

一、緣起：

由於前??的學姊都很推薦這個rotation，再加上自己對於?健科的興趣，所以當初直覺下就選?這個course作為第一志願。往?學姊都是分配到RIC??的General Rehabilitation ward，所接觸的大多是一般較常?（如：stroke、SCI、aphasia等）疾病的?健過程；但今?因為彥霖跟我恰好選到同一個rotation，所以報到當天我才知道自己被分到的是位於RIC十?的TBI (traumatic brain injury) ward。雖然和當初預期想?習的內容有所?差，自己也對TBI這個?域有點生疏；但換個角?想，腦傷的病人也是?健科醫師工作中重要的一大族群，雖然疾病定義上被分?在brain injury，但每個病人所表現出?的picture卻是差?性頗大。我告訴自己，?到這?學習對我??也許會是另一種嶄新的體驗與挑戰，於是抱著準備探險的心情?到?我的第一個rotation。

?習的第一天我驚訝的發現：整棟RIC中似乎只有我和彥霖?個醫學生！沒錯，負責處?學生事務的Diane告訴我們，一般西?大學的醫學生在RIC的rotation只有?週，而且有固定的週期性。換?話?，在RIC中可能有一段時間會看到一群醫學生到處?竄；而?週過後他們即銷聲?跡，直到另一批新的醫學生?。我們?習的這四週，恰好是上一批剛走而新一批還沒?的空窗期，?禁覺得有點失望。仔細想想，這四週的?習都待在同一個病房似乎有點?過癮；反而他們這邊?週一個rotation的制?比較合適，因此我和彥霖決定請Diane幫我們問問可否?週後換到?同?層的病房看看，我告訴她我很想看看stroke或SCI的病房，她很熱心地幫我們寫信去問專長這?個?域的attendings。值得興奮的是，Dr. Harvey願意收?我，所以我後?週的rotation是在RIC八?的Stroke rehab ward。

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二、 Choice of Rehabilitation Setting

過去我們一直被教導殘障的層次可分為Impairment、Disability、Handicap，其中最需要?健介入的族群是Disability（loss of function）。但是我一直對於如何篩選出這群disabled的病人，以及我們要如何評估並擬出最合適的?建計畫（rehabilitation settings）有所困惑；直到我?到RIC?習後，心中終於?出完整的概?：

1. Candidate for inpatient rehabilitation：

由於RIC是專責的?健醫學中心，住院的病人大部分是由其他醫院轉診過?的，只有少?是由門診收進?住院，篩選病人的工作相對較簡單。仔細觀察這邊的住院病人，大部分都是在其他醫院已完成medical intervention、physically stable；但functionally disabled, but not incapacitated，也就是目前需要醫師訪視、醫?介入，且須依賴他人的協助以加強其殘存機能，但可期待將?有機會回歸家庭或社會生活的病人。

至於已經完全或近乎完全康?而能回到社會生活的人，或是目前仍處於severe physical & cognitive impairments的病人，則?需要或?適合inpatient service。

2. Rehabilitation settings的種?：

(1) Acute inpatient rehabilitation：這正是RIC所專責的範圍。由?健專科醫師、護士、PCT（patient care technician）、各種?同專長的治?師、營養師與case manager，甚至是牧師一起組成?健團隊，一同協助病人的?健工作。醫師會每天訪視病人、處?目前的medical & physiatric problems；?健護士提供全天24小時的照護；病人每天至少進??種以上的?健治?（包括PT、OT、speech therapy、psychotherapy），治?時?約3-4小時左右。Inpatient rehabilitation最終的目標是要讓病人回家且能獨?自我照顧。以RIC為?，?難發現主要的admission criteria大致可分為?種：最多的是從acute medical care轉過?做早期?健的；其次為目前沒有人可以提供照護，需要住院以獲得skilled nursing care的病人。

有趣的是，?原機會愈大的病人通常有較多的治?活動，以藉由治

?的?與提升他們的?動?與耐?，同時避免長期臥床造成的併發症。就曾經有病人跟我抱怨過，他覺得每天排的滿滿的治?活動就像在跑馬?松，?想打個盹的時間都沒有；當時我聽起?雖覺得有趣，但後?看著病人從密集的治?活動與一點一滴?積的進步中漸漸擺脫sick role，重新獲得?原的信心，進而回家過半獨?的生活，我深刻體會到積極?健的重要性。

(2) Long-term acute care：這?病人的medical condition相對較?穩定，?過仍能接收某種程?的?健治?。病人需要醫師每日訪視與24小時的護?照護，而治?的目標在減少medical care的需要以及提升病人的功能 5

進而轉換至另一?需密集照顧的機構或回家。

(3) Skilled nursing facility with rehabilitation = subacute rehabilitation：其實就是一般所稱的nursing home。這?的病人?需要醫師的密集訪視，但仍有24小時的護?照護，同時病人每天?與至少一小時的?健治?（PT, OT, Speech therapy, combination…）。

(4) Home based rehabilitation：即是治?師進?家訪。病人情況穩定而?需要醫師的密集治?訪視，能在家中獲得足夠的協助與照護，?過病人尚?具有通勤往返治?機構的能?。家訪通常是每週3次，每次1-2小時，目標是協助病人在家中有足夠的功能?自?生活，同時提升病人?動能?，以期他能進一步通勤到醫院做outpatient治?。

(5) Day rehabilitation treatment program：病人已有通勤能?；每週3到5次通勤到day care rehabilitation center、每次3-4小時從事各種?健活動以持續獲得功能上的進步。

(6) Outpatient rehabilitation：病人幾乎已康?，或只需要單一的?健治?（如PT或speech therapy），定期到醫院的門診做追蹤、治?。

以RIC為?，一般病人住院進?密集?健治?約4-8週，這期間照護與?健團隊會每週召開一次team conference，主要討?的內容包括病人目前的健康、進步情況、下週?健的新目標，根據以上訊息決定病人出院時間與出院後的安置。病人出院後的選擇主要有二：回家或nursing home。一般?原?好、有很好家庭支持的病人會選擇回家，只需定時到day rehabilitation center或home based rehabilitation做後續的?健；而?原較差、沒有照護者，或對?與?健活動較被動的病人則被安置到nursing home。有病人的家屬曾經跟我抱怨過，nursing home通常位在交通很?方?的偏遠地區，家屬探視病人的規定很嚴格，甚至?陪病人做?健也??，因此一般家庭除非?得已才會把病人送到nursing home去。

RIC在整個大芝加哥地區有完善的服務網絡，除?芝加哥市中心的本部提供acute inpatient rehabilitation、outpatient service和day rehabilitation外，市內與市郊也有許多day rehab center和outpatient center，如此貼心又??的服務，無怪乎??的病人滿意?都能達九成以上。

三、設備

1. 安全措施：

初?到TBI病房時，發現病房門口有全院唯一的隔?自動門，這是因為TBI的病人多?認知功能有障礙，有時會有agitation，所以隔?門的目的是爲防止病人?出病房。同時各?層病房內的?梯間平常是封閉的，旁邊有密碼鎖，只有知道密碼的醫?人員才能通?，而且一旦門開太久或沒關好就會發出警報聲，讓病人沒辦法從?梯間逃出病房。

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2. 空間規劃：

RIC整體而言是一棟長方形的建築，分為南、??翼；?接?翼的是中間的Center station、dinning room 與 gym。有趣的是，每個?層都有?同的顏色主題，?如10?的TBI病房是以?色系為主，而8?的stroke病房則是桃紅色系為主。Center station是主要門戶，有點?似接待處；而南??側又分別有一個雖小型卻五臟俱全的station，這?主要是放置病?、醫師與護士使用電腦、記載病?與放置醫?用品的所在。我還頗喜歡這樣的設計，醫師與護士可以有獨?又?受病人或家屬打擾的工作環境。至於dinning room和gym則是病人活動的主要空間。有?動能?的病人通常會鼓?他們走出自己的病房到dinning room吃三餐，在這?他們可以和其他病友交?、看電視、閱?報紙；在非用餐時間dinning room就搖身變成許多治?活動的進?地點（如職能治?、語言治?等）；gym則是物?治?、職能治?進?的地方。在台灣多?醫院的?健部都只有一個治?室，住院病人和門診病人共用；而在這?，?但門診病人有獨?的治?室，每個?層的住院病人又分別有獨?的治?空間，如此可減少病人往返治?的??。另一方面，同一?層病人治?的方式大致相似，所以物?治?、職能治?、甚至語言治?都可以以group therapy的方式進?，一個治?師同時治?3-4個病人，?失為節?人?、增加病友間互動的好方法。

在RIC?習?我感到最舒服的就是它絕佳的採光設計。由RIC的外觀?難發現它的建築四周幾乎都由大片玻璃窗構成，每天早晨病人都是在自然柔和的陽光下睁開雙眼，第一眼所?就是密西根湖清澈明?的美景，真是?人羨慕！我最喜歡在早上坐在station?望向窗外或到病人的房間和病人聊天順?欣賞窗外的湖景，晴天時湖面波光粼粼直?天際，下雪時又別有一番朦朧的美感，在這種賞心悅目的環境下接受治?或工作，很容?在?知?覺中就感染一股活?與好心情。

四、團隊成員：

(1) Physiatrist：

我過去一直有一個疑問，?健科醫師和神經科醫師所處??病人重疊性很大，究竟他們的角色與工作範圍如何劃分？大?上在這?科?習後自己大概歸納出一個初步的結?：神經科處?的多是急性期的病人，重視的是病人的physiological recovery；?健科主要是接收?過急性期而較穩定的病人，physiatrists重視的是病人的functional recovery。經過4週在RIC?習的觀察後，我想我找到?滿意的答案：完整而仔細的病史與檢查（H & P）是?健科醫師和神經科醫師共同的??重要工作，但physiatrists專注在從H&P中找出疾病或創傷對病人造成的functional deficits，由此著手擬定治?計畫與目標；相對地，neurologists的工作重點在從H&P的資訊定義出location of lesion，並做鑑別診斷。所以在病人被送??健科之前，都已經從神經科或 7

神經外科醫師得到明確的診斷與急性期治??，?健科醫師很少會再對病人重新做鑑別診斷，甚至也很少?考病人的影像檢查，他們主要是評估病人目前有那些functional deficits（特別是motor 、sensory、cognition、language等）並作為?健團隊的coordinator，匯集各方意?為病人?身訂做comprehensive rehabilitation plan & goal。?健科醫師另一項工作重點就是隨時監測病人的co-morbid disease與積極預防併發症的發生，以免這?種情形妨礙?健活動的進?，這一方面其實跟內科醫師的工作有點?似，常常就是在幫病人調藥的劑?、監測lab data、處?疼痛與?祕、腹瀉等問題；相對的，他們其實沒時間?與病人的?健活動，這方面的訊息必須由治?師轉達。

(2) Therapist:

之前在?健科?習的時候，很少有機會實際?與病人的?健活動，所以自己以前對於治?師們的工作範圍是一知半解。這次?RIC?習的病房活動還滿輕鬆的，因此有充分的時間好好體驗一下各種治?師提供的專業服務：

- Physical therapist：物?治?師主要工作是增進病人的motility和治?性的ROM活動，包括最基礎的bed motility、transfer，使用?椅，到進一步的站起?、走?、上下?梯等。再者，訓?病人的活動耐?也是另一個重點，常常會看?病人在gym中有的?習阻?動作，有的反覆做墊上運動，這幅景象就如同一個小型的健身中心或瑜珈教室，煞是有趣。比較特別的是，我在TBI病房時物?治?師們為避免病人因併發spasticity而影響?動能?，他們常會製作cast?固定與矯正上、下肢，將病人的姿勢維持在最佳的functional position，可?物?治?師的工作項目真是五花八門。

- Occupational therapist：職能治?師的訓?在於提升病人的ADL(activities of daily living)的能?，讓病人可以自己或?用輔助器具?輔助基本的日常生活活動。OT的訓?重點大多放在病人的上肢與手的協調動作，?如針對hemiplegia的病人他們會進?functional limb movement，即鼓?病人只用癱瘓的那一隻手?做一些較精細的活動（我所看過的就有?珠子、扣鈕扣、Peg：?似拔樁子、從一堆米中拿取小物品、開瓶蓋…等）並反覆?習以增進?活?。OT?只要教育病人，同時也要教病人的caregiver如何協助病人的生活起居，以確保病人出院後有妥善安全的生活環境。

- Speech language pathologist：SLP主要在評估與治??同?型的communicative disorder。他們的工作範圍很廣，從對coma病人進?coma stimulation，到處?aphasia、dysarthria、dysphonia、cognitive-communicative disorder、dysphagia都是他們的專業範疇。?可思議的是?幫病人清?口腔也是他們的??工作，後?我終於知道，只要任何根嘴巴有關係的治?（除?牙齒問題）都找SLP 8

就對?。

- Therapeutic recreational specialist：他們的工作有點?似團康活動的規劃，基本上每週一次陪住院病人做一些休閒活動，如：玩遊戲、做手工藝品、種植花草、簡單的運動等，我曾經?與過一次娛?治?，陪病人玩撞球、紙牌、彩繪，感覺大家就像在一個小型的幼稚園?無憂無慮的學習與玩耍。值得一提的是，RIC中有一個與眾?同的治?師，他的名字叫做Lynn，是一隻受過專業訓?的狗。Recreational therapist平時會帶著Lynn到各個病房或疼痛門診進?animal-assisted therapy。 Lynn是由一個叫canine companions for independence（CCI）的機構訓?出?的治?犬，通常在一些rehabilitation center或醫院中會有一隻facility dog?陪伴熱愛寵物卻因住院而?能和自己的寵物?面的病人。治?師會定期帶著Lynn去探訪病人，病人可以?一些簡單的指?，Lynn都會很乖的配合，在互動的過程中，除?心?層面的慰藉、振奮?原的動機之外，無形中也算對病人進?某種程?的?健治?。舉???：對Lynn發號指?可以讓aphsia或dysarthria的病人?習簡單的對話與精準的發聲；丟一些小東西讓Lynn接或?用手勢?對Lynn發號指?，可以幫助病人做上肢的ROM或增進一些手部的精細動作能?。雖然過去上課中有提過animal therapy也是一種?健治?，直到現在真正體驗過才發現對於某些病人，和寵物建?陪伴關係對於他的?原的確有正面、舉足輕重的影響。

- Vocational rehabilitation specialist：主要是提供想再回去工作或就學病人的諮詢與協助。

(3) Nurses：

美國的護士有分很多種頭銜，最常?的就是RN（registered nurse），工作和台灣的護士差?多，通常一個RN負責7-8個病人，做一些簡單的護?工作，如：皮膚清潔、大小?處?、對病人和家屬衛教等。NP（nurse practitioner）就比較專業能做的是也比較多，能分擔一些primary care醫師的?床工作，但仍須經過醫師的counter sign才有效。在這?，幾乎每個主治醫師都有一個專屬的NP，他們會跟醫師一起ward round、討?病人的治?計畫，也會在病?上寫admission note與progress note。基本上，護士?只是病人和醫師溝通的橋樑，我也注意到他們總是會細心觀察病人家屬在病人住院期間的情緒與適應問題，適時向團隊成員們反映。每個主治醫師都有專屬的problem board，一旦病人有?麼變化或家屬有新的要求，護士都會詳細的記下?讓醫師知道，可謂提供病人最完善的照護。

(4) PCT ( Primary care technician)：

PCT的工作其實?似台灣所謂的看護，一個PCT大約照顧5個病人，他們會協助病人?衣、如廁、換?布、清潔身體等，一旦發現病人有?舒服 9

或?常，須馬上告訴護士或醫師處?。PCT可?是和病人朝夕相處、最親近的人。

(5) Psychologist：

RIC每一?都有一個專屬的心?醫師，大約每週和病人進?一次單獨面談治?或團體心?治?。這?的心?醫師最常處?的就是病人對於疾病帶給他們社會、生活上的暫時失能與角色轉換上的適應障礙。除?病人本身，家屬在心?上也會有些調適困難，這方面也是心?醫師諮詢的範圍。Depression幾乎是所有?健病人最常?的情緒障礙，而這會嚴重影響他們?原的速?與睡眠品質，除?心?治?外，有時也會使用一些低劑?的anti-depressant?幫助病人?過低潮期。

(6) Case Manager：

Case manage扮演的是病人、醫院和保險公司之間協調者的角色，他們會和照顧病人的團隊討?並配合病人保險公司的規定?調整病人住院天?、出院後的安置等。

(7) Dietitian：

充足均衡的營養攝取是?健活動的前提，RIC的每一?都有專屬的營養師，定期評估病人的營養?態。我發現常常新入院的病人身上都裝PEG (G tube)，有的是因為有吞嚥障礙而?能經口進食，但大部分則是能經口進食卻攝取??足，需要額外由G tube?補充。營養師會?考病人的進食?況、實驗室檢查結果，精密計算出最適合的營養攝取?與方式。

(8) Others: Social worker, Chaplain, orthotist, prosthetist….視個別病人需要而加入團隊。

以上所提的團隊雖分工精細，卻能將病人視為一個完整、獨?的全人?治?，全是因為他們之間有一套通暢而健全的溝通系統。??上，?健科醫師扮演之中最重要的協調者的角色，由他?訂定病人最終的?建計劃與目標。實際上，他們彼此之間非常尊重每個人的專業?域，醫師很少干涉病人的PT/OT/SLP的計劃擬定。每天在morning round完之後所有的工作人員會有一個簡短的huddle，討?病人昨天的進展與遇到的困難，諮詢大家的意?與建議；另一方面，每週有一個team conference，?詳細評估病人現階段的情況與未?努?的目標。如此專業又全盤兼顧的照護品質，共同營造出充滿活?又融洽的環境，總覺得病人是?高級的?養中心接受高品質的?護，一點都感受?到醫院的嚴肅氣氛。

仔細觀察?難發現，似乎在RIC工作的criteria就是要有過人的耐心與讓人感覺溫暖的笑容。以醫師??，?健科病人medical condition大致上還算穩定，每天的morning round幾乎很難看?病人有一夕之間很大問題或進步，所以progress note內容每天都大同小?，看似很難從工作上獲得成就感。但他們學會把焦點放小一點，耐心放多一點；病人每天睡的好，吃的卡 10

??足夠，大小?正常、身體沒有任何疼痛，對醫師??就是很大的成就感，因為他們提供病人很好的住院生活品質。每天morning round時最常聽?醫師問病人” What (else) can I do for you ?” 一旦病人回答” nothing” 就能帶給醫師整天的活??源。後?我每次和病人聊天最後都會問他們 “ Do you have any questions to ask me ? What can we do for you today ?” 看病人擠出笑容對我?” no” 時，心中油然而生一種滿足感與自信心，告訴自己我又在醫院過?有意義的一天。

以治?師的工作??，他們所面對的病人多是?紀頗大，再加上疾病帶?的運動、感覺、協調、或認知功能失常，使得病人很難一開始就準確地聽從治?師們的指?，往往一個小時的治?時間有一半是花在讓病人專心與?解內容，剩下的時間就是重覆做同樣的?習。起初我跟著病人做治?時，常常?斷看手錶、覺得時間很漫長，相反的治?師們總是何時何地都能氣定神閒、?厭其煩地一歩歩引導病人，漸漸地我被它們的耐心感動?，後?我開始會主動?與一些group therapy，幫他們分擔一些工作，一方面磨?自己的耐心，又得到和病人建?感情的額外收穫。

五、My rotation

Part I、Traumatic brain injury center

過去我總以為?健科的病人大多?紀比較大，身體也比較多慢性病需要控制，但當我踏入TBI病房的一剎那，我發現眼前所?並?是如此，這也許與TBI較特殊的成因有關。TBI的第一大元兇就是MVA（Motor-vehicle accident），多發生於?輕人，因為突如其?的?禍事故，讓健康的他們一瞬間變成截然?同的另一個人；其次是falls，多發生於??人或小孩。TBI的嚴重?由事故當時的Glasgow coma scale、loss of consciousness時間的長短、或post-traumatic amnesia的時間長短?評估嚴重?，可分為severe、moderate & mild，而在RIC TBI center中所住的病人清一色是severe TBI的倖存者；但即使同樣是severe TBI的受害者，每個病人的表現與治?重點卻?盡相同。我初到這?就深刻體會到rehab goal對?健科醫師的重要性：每次醫師和病人或家屬溝通，或和團隊成員開會討?時，總是聽?”Goal”聲?絕於耳；?有趣的是，住院醫師在寫progress note時，S (subjective) / O (objective) / A (assessment) 通常簡短帶過，但到的?P (plan) & goals時就洋洋灑灑一大篇，內容主要是併發症的處?與預防，所以?健科可謂goal-directed job。

在短短的?週?習過程，我有許多有趣的發現與觀察：

1. 安全設施方面：

(1) 第一天跟morning round我發現許多病人都睡在?似帳蓬的床上，真是

有趣！原?這個床稱作optima bed (或稱veil bed)。嚴重TBI的病人很多會有agitation, restlessness的表現；再加上有些病人曾經動過 11

craniotomy手術，頭上有一塊頭骨還沒有放回去（通常外科醫師會等3-6個月才放回去），為?保護起?和防止病人?跑，會讓他們睡在optimal bed中。Optimal bed唯一可以用?打開的??設計在棚子的外側，只有醫?人員或家屬在必要時才會幫病人打開。病人的病床周圍有稍微加高的護杆，以免病人?動掉下床，但它有另一項意想?到的作用，當護杆上的壓?增加時，就會發出警報聲；這個設計非常敏感，常常住院醫師在巡房時稍微壓一下就會觸動警報聲，我想病人如果真的想要逃出病房，可要先?就一番輕功才?。

(2) 除?用optima bed限制病人活動外，為保護病人的skull defect，一旦病

人?開床就必須戴上安全帽。對於比較躁動?安、意?較混?的病人，通常也會讓他們戴上mitton，是一種?似拳擊手套的東西，以免他們的手?抓身體或東西。

(3) 毎位病人都有一台自己專屬的?椅。雖然一般會鼓?能走動的病人盡?

少用輔具，但為?保險起?，必要的時候還是會用?椅代步。每個病人的?椅形式都?盡相同，如果病人?喜歡他的?椅，也可以要求?換。

2. 醫?照護與?健計畫：

(1) 如同前述，?健科醫師的主要工作包括嚴密監測與積極處?併發症，因

為病人是否發生併發症是醫?照護品質的主要指標，也是決定是否能?與?健活動的先決條件。以下是我在病房最常?到的併發症預防方法： a. Deep venous thrombosis prophylaxis：

我記得有?師曾經提過，東方人種發生DVT的機會並?大，反而是比較容?有出血的問題；相對的，西方人少有出血的問題，反而容?有血栓的形成；在這?我真是深刻體會到東西方的差?。臥床的病人清一色均需用藥預防DVT，至於藥物的選擇則因醫師的喜好與病人的體重而有所?同，他們的第一線用藥幾乎都用?Levonox (一種low molecular weight heparin)，他的血中濃?較穩定，副作用較傳統heparin小。除?藥物預防之外，TEDs（thromboembolic deterrent stockings，彈性襪）也是?可或缺的，我也曾經看過PT用Tubigrip，一種和TED作用相似的彈性管?繃帶?預防DVT。同時爲?避免?嚴重的肺栓?發生，臥床的病人均要定期做Pneumonic compression。其實最有效的預防方法就是鼓?能?動病人多走動，如此有效促進靜脈迴?，比用藥物或輔助器具有效多?。雖然這?有五花八門的DVT預防方法，病人還是可能發生DVT，我就遇過一個已經?動自如的病人在即將出院前居然併發?DVT，?得?再繼續治?，?起?還真是同情西方人。

b. post-traumatic seizure prophylaxis：

雖然seizure在TBI病人發生的機??是很大，一旦發生卻可能造

成嚴重的後果。另一方面，抗癲癇藥的副作用通常很大，尤其是對中 12

樞神經系統的影響可能對病人認知功能的?原造成反效果。因此目前並沒有一個明確的indication可以遵循，醫師僅能就自己的經驗?決定哪些高危險群的病人需要用藥預防、藥物的選擇、與用藥時間的長短。在RIC最常用的藥是?Keppra，它的中樞神經系統副作用較小；?有趣的是，有正在進?的研究發現Keppra也有控制neuropathic pain的效果。

c. sleep pattern：

每個病房的門口都會貼一張病人24小時的sleep-awake?態紀

?，每天morning round時主治醫師都會先看看病人昨晚睡的如何。這?非常重視病人的睡眠品質，以確保病人白天有足夠的精神進??健活動，因此安眠藥的使用也非常普遍。值得一提的是，我發現影響病人睡眠品質的另一項重要因素是室友，同一間病房的?人sleep patter幾乎?同，可窺?環境的影響也是?可忽?的一環。

睡眠品質的好壞有時也可反映出病人目前身上是否有任何疼

痛、失眠是否是憂鬱症的表現之ㄧ、亦或病人有夜?問題干擾睡眠等；所以一旦病人告訴醫師他睡的很好幾乎可代表他目前的身體?態頗佳。

d. Spasticity prevention：

除?最基本的positioning, ROM, stretching exercise，與進一步的

藥物預防外，在這?我還看?一些特別的方法，如：PT常會對TBI病人進?casting，這也是一種保持四肢functional position的有效方法。

f. 其他：

感染（尤其是UTI）的預防、排?排?的正常、跌倒的預防、agitation

的處?、疼痛控制、病人的心??態…等，都是醫師在提供病人全方位照顧須兼顧的項目。

(2) 對病人用藥須小心謹慎：

為避免對病人認知功能造成?進一步的傷害，在用藥物時會盡?選

擇對中樞神經系統作用較小的（尤其是TBI病人常用的安眠藥、止痛藥、抗癲癇藥等）。但是有一?外情形：TBI病人的認知缺陷中最顯著表現在於注意?與記憶?的?低，因此需要及早對他們進?認知?健，其中重要的一種方式就是用中樞神經?激藥物，最常用的包括Methylphenidate、?Amantidine (有dopaminergic 作用)或bromocripitine、?Donepezil（reversible AchE inhibitor），主要根據個別病人的副作用?從中挑選最合適的藥。

(3) 認知功能障礙對?健活動的限制：

在這?每個病人的表現均有其獨特性，專注??足和記憶?下?是

病人從事治?活動時最需要克服的障礙。我發現治?師在初步評估病人 13

的認知功能時最先問的問題都是對時間和地點的Orientation，?病人根本?會回答，治?師會一直重複提醒病人。?病人通過?orientation測試，進一步的問題就會是他們家人的名字、家住哪?等。TBI病人通常會一直轉移注意?、和別人沒有眼神接觸、抑或一直喃喃自語些聽?懂的話語，初期?健時看起?似乎都是治?師在唱獨角戲。?我佩服的是，治?師們仍會?厭其煩的讓病人重複?習他們無法完成的動作。或許將眼光放小一點，會發現這樣的學習方式和一般人在學習一項新技能時須重覆演?的模式頗?似，只是認知的限制讓腦傷的病人進步的速?較一般人慢，醫?團隊也需適時放慢速?，漸漸觀察病人的進步。

3. 與病人的互動：

(1) 徹底改變的人生 & 家庭支持的重要性：

每當我接觸一個新病人，我做的第一件事通常是試圖在病房中找到

病人事故前的照片，?管是獨照或是家庭合照，大?可以勾?出他們過去的人生；然後我再回過?看看病人現在的樣子，我知道他們幾乎?可能再回到過去健康幸福的生活，?禁感慨萬分。也許病人本身因為認知上的缺陷而沒辦法體會前後的巨變，但對於在旁支持的家屬們，可以感受到他們面對親人的頓時失能，在情感上、家庭生活角色轉換上、甚至是經濟上巨大的衝擊。有時病人因腦傷使溝通能?發生障礙，造成醫?照護上的限制，這時就需要朝夕相處的家屬做為居間翻譯者，將病人所表達的?適或要求轉達給醫護人員。然而我們在醫?照護的過程中常常一忙就忽?家屬這一環，這點我就認為RIC做的很好。他們非常歡迎家屬主動?與病人的?健活動，家屬?只從中可漸漸適應病人進步的腳步，也可以慢慢學習一些簡單的?健方法，平時在病房或將?回家時可以幫助病人?習。以病人的角??看，有家屬與朋友的支持，也能激?自己求進步的動機。

(2) 無限可能的?原潛?：

記得我第一天?習時就和住院醫師去接?一個新病人，是一個48歲

的男性，當時他才因從階梯上跌?造成Subdural hematoma，剛接受evacuation手術?久，被轉到RIC?做早期?健。我們第一眼?到他時他仍意?混?、四肢?停做著purposeless movement，無法聽從任何指?因此神經學檢查幾乎無法評估，?過從他的動作看起?肌?似乎?錯。我的主治醫師推薦我可以跟著這個病人一個星期，觀察TBI的全套?健過程，結果他的進步真的大大出乎我意?。他是個幸運的病人，事故發生?久就被家人發現，及時做?cerebral decompression的手術，術後除?併發短暫的肺炎外無其他重大併發症，因此很早就開始?健活動。??我印象深刻的是，他的家庭與朋友支持??非常強大，他的大兒子幾乎全天陪伴在側照顧他並學習一些簡單的?健技巧，太太、妹妹、妹夫一有時間就?探訪他，和他?話或玩玩簡單的遊戲以?激他的認知 14

功能；假日時他?忙，有應接?暇的朋友?訪。物?治?師評估後認為他的肌?足夠，一開始就訓?他站?；職能治?師也盡?讓他站著從事一些上肢訓?運動，他在家人朋友的鼓?下，一個星期後就能自己走約50公尺，嚇?大家一跳。至於認知功能方面，起初語言治?師需要花半個小時的時間才能集中他的注意?，當時他僅能用一些簡單的字或手勢表達；一?週後，他已能?出他所有孩子的名字，也有比較多的溝通，?過進步?如motor function恢?的神速。從這一點可發現，在TBI病人，認知功能的恢?需要長久的計畫與耐心；他們在認知與?為上的變化，將是家屬在居家照護上與病人重回社會生活所需面對最大的難題。相較於其他因某種原因無法早期就接受?健的病人或?紀較大、許多共病纏身、心?調適仍有障礙的病人，他的神速進步讓我體會到早期?健、及時完善的醫?處置與家庭支持的重要性，當然另一?可或缺的是病人本身的意志?與動機。人的潛能永遠是無懈可擊的，從生?學的角??看，我們神經系統的可塑性是無限的，從病人的身上我得到?映證，而這個?域未?也將是許多?健科醫師和神經科醫師努?探?的範圍，前景?可限?。

(3) 早期?健的重要：

剛剛所提的?子映證?早期?健的優點，?但減少併發症的發生、?原速?快，也同時減少?住院的天?與醫?花費。

4. 語言的挑戰：

雖然過去常自助??，用英文做簡單的溝通對我???算大問題，但一想到自己將在全英語環境中待2個多月，在出發前著實開始有些緊張。抵達後發現美國人的各種口音真是五花八門，有些人?話速?又出奇的快，在我聽?只是一??含在嘴?的喃喃自語，必須很專注才能從中擷取一些重點，然後自己重新組裝起?，真是費?。在TBI center我跟的主治醫師是第一代印?移民，他的英文有濃濃的印?腔，還記得第一次我跟他巡房和門診時，幾乎像鴨子聽?；?過還真的是習慣就好，?到一個星期我慢慢就可以自然的和他溝通?。基本上，在醫院中的交談或是中午的lecture多是使用醫?名詞，對我??要聽懂難??是很高，但是我有一個致命傷：每當主治醫師和住院醫師討?病人用藥與如何調整藥?時，我總是對於藥名一頭霧水。我覺得這方面的?足應該是我自己可以努?克服的，我發現其實同一層?病人用的藥都大同小?，於是我找?幾個病人的藥物清單，用PDA慢慢查每個藥的商品名、藥?作用、副作用等，並記在我的隨身筆記本中，經過一番努?後，常用的藥名幾乎可琅琅上口，唯一的遺憾就是，對於劑?的給法與調整，我的?床經驗仍?足。

在「?」的方面，我的口語對話還算?暢，但深感自己字彙太少、文法又常用錯，因此決定多找機會和人聊天。很可惜的是在RIC幾乎找?到醫學生，而住院醫師又忙於寫progress note和開order，沒有時間?我，因此剛 15

開始感覺自己在station就像個foreign body。於是我決定鼓起勇氣多主動和人打招呼，通常他們也會?貌性的和你聊幾?，?如：我曾遇過一位定期會?病房幫病人剪頭髮的?先生，他曾?加過韓戰，對於東方的事物很有興趣，和他聊?一會，頗有趣的。有一個星期我遇到一個?RIC?習的護士，?紀和我差?多，我們也聊?一些學校的事。因為這些聊天的機會，我也從中蒐集到許多??的資訊，獲得額外的收穫。

本?以為「?」的方面應該是最沒有障礙的，沒想到?到醫院第一天早上，我幾乎被一本病?打敗。RIC病?中的initial evaluation H/P都是住院醫師手寫，但我真的是看?懂住院醫師潦草的字跡；?大的挑戰是，這?有各式各樣的縮寫，所以看病?真是一種腦?激盪又?人的工作，幸好我有PDA可以隨時查醫學縮寫，節??少時間。

Part II、Stroke center

在RIC中儘管在?同病房，醫師們的??工作內容與病人的?健活動進?方式大致上是相似的，因此我很快就能進入?況，卻也缺乏一種新鮮感。唯一和TBI的病房活動?同的是，每天早上morning round和huddle結束後，stroke center?組teams的主治醫師?人、住院醫師?人、以及我和彥霖?個醫學生會有一個小lecture & discussion時間。這個小型教學活動通常大約半小時左右，由主治醫師??主持，他們通常是當天或前一天才決定主題，然後就很即興地講?起?。Dr. Harvey是stroke專家，而Dr. Boogey是研究gait專家；他們??就自己的專長或自己最近?到的有趣papers，以有條?紊又?帶詼諧的方式，教?我們許多實用的知?。雖然只是短短的半小時，卻是我每天最期待的時刻！ 在stroke病房，我依然是跟著病人做?健，陪他們聊天、默默地在旁觀察他們的進步；其實我真的很感謝他們，從他們身上我發現?健的無限潛能，也學習到許多新的知?：

1. constraint therapy：

在這?我遇到一個因Left lucunar stroke- right pure motor hemiplegia的菲?賓裔?士，他過去是右撇子，所以右側的癱瘓讓她頓時失去許多日常生活的功能。她中風以前是西?醫院的精神科護士，她熱愛她的工作，所以她的?健動機很強，希望能及早回到工作崗位。基本上她的右手並?是完全?能動，只是?動較笨拙，於是?健團隊對她用?一個頗有趣又頗具實驗性的方法：constraint therapy。她的左手（好手）每天需戴5小時的mittan（?包括睡眠或休息時間）限制左手的活動，以強迫她任何事都要用右手，這個治?須持續10周左右，希望藉由use-dependent recovery的觀點?修飾、?激大腦管手功能的迴?，使她的右手功能獲得?多改善，我想這也是一種neuroplasticity的表現吧！

2. stroke病人的心?調適：

對於中風前身體?況控制的?錯又有工作能?的病人，在轉到?健病房之初，普遍會有適應障礙或憂鬱情緒的問題。美國人在生活上一向很獨?，所以一 16

旦知道自己將?需要依賴別人的照顧，自我定位、形象的改變，面對自己緩慢又?確定的?原希望，剛開始都容?有憂鬱、討價還價的心?障礙，他們最常問醫師的問題就是：「我?麼時候可以回家？」「我可以再回去工作嗎？」；漸漸地在?健過程中建?起對自己的信心，往往能慢慢接受現在的自己，對活動的?與也會由被動轉為主動。

3. Baclofen pump refill 特別門診：

Spasticity是中風後常?的併發症，因此RIC有Botox injection與Baclofen pump refill特別門診，恰好我?習的那週有Baclofen pump refill的門診，我?好奇地跟去看。Baclofen pump是一個圓形的儀器，通常裝在下腹部。每個病人的用??同，所以他的pump內會有一個內建的程式，記?病人每天的用藥?、給藥方式等細節。在填充前，醫師會用偵測器?同步pump內的程式，並算出病人下次須refill的時間；一般??，用藥?愈大的病人回?填充的頻?愈密集。Refill時先用一支頗粗的針?進pump正中心似活?的東西，因為pump植在皮下，所以是否能一針就?進refill的?就只能靠經驗和運氣。當天Dr. Harvey的運氣似乎?好，針在第一個病人的皮下鑽?半天就是找?到?，只?Dr. Harvey臉紅脖子粗地努?尋找，病人卻?疾?徐地講著手機，我們?個學生站在旁邊頓時有點尷尬起?！大概花?10分鐘終於?進??，這時先把上次剩下的Baclofen抽出?，再接著打進新的Baclefen後就大功告成?，整個過程?需麻醉與止血。掙扎完第一個病人後，第二個病人Dr. Harvey就一針??，?到5分鐘就完成refill，果真運氣是很重要的！

4. TBI & Stroke的?同點：

在接觸過TBI和stroke?個?同族群的病人後，我發現他們雖然都造成neurological deficits，但?床表現、?健目標著眼點，與病人後續的?元、預後，有顯著的差?，以下是我所觀察到的?同點： Stroke ?紀 多?是二、三十歲的?輕人多?是??人

（?禍事故），部分是??人

（跌倒）

主要功能上的缺Motor deficits最多； 陷 deficits； 有時也有motor deficits但沒deficits也常?

有stroke明顯的laterality

溝通上的限制 各種aphasia 或motor disorders speech disorders (dysarthria,

apraxia)

?健過程：通常約??達最Motor recovery在最初的3個

完全的?原，但過程中病人月達顛峰，之後的一?內功能

的?原潛?很大 會持續但緩慢的進步；一?後

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再進步的機會?大

對病人將?工由於認知功能（尤其是注意只要motor function?健的?作、社會生活的? 錯，通常可以再回到過去的工影響 、記憶?）受損與?為、個作崗位與社會生活

性的改變，要回到過去的社

會生活較困難

Part III、RIC?習雜感：

初到這?我有一股很強的foreign body感覺，雖然平時跟著主治醫師與住院醫師morning round，但他們總是?個人自己討?病人的?況，並?會特別對醫學生教學或問問我的意?；?過一旦學生提出問題，主治醫師們都會非常詳盡地回答。所以在這?學習並?能痴痴地站在ㄧ旁等別人?教你，而必須發掘問題、主動提問，藉由發問與之中的思考過程?獲得新的收穫。另一方面，每天中午的lecture雖然是針對住院醫師的教學活動，內容還算淺顯意懂且?床實用性高。?用從lecture學到有系統的知??將病房學到的片斷??起?，或是?用lecture得到的背景觀?從?床上發掘問題，?失是一種相輔相成、頗有效?的學習方式。所以我這一個月就在悠閒、無壓?的環境下?習，?只在?健的專業?域上有所得，也可以?用閒暇的時間觀察這?醫院的運作模式、醫?環境，接觸各式各樣的病人，?與各種有趣的治?活動…等。?健科果然是一個重視生活品質的?域啊！

【NMH: Clinical Radiology】

一、 緣起：

影像醫學在當今日新月?的醫學界所扮演的角色可?是越?越重要，?僅是診斷疾病的?可或缺要素；近???在治?疾病上有突破且創新的發展。我一直認為判?影像是身為任何一專科的?床醫師所必備的基本要件；而在即將進入?床實習之際，我一直對自己在判?影像的能?缺乏自信。再者，一個好的影像部門必須有強大且先進的電腦資?處?系統作為基礎，聽聞西?大學的電腦系統是全美大學中?一?二的先進，?禁激起我的好奇心。過去學長姐從?沒人選過radiology這個rotation，因此我是抱著既期待又有點?安的心情?到這個rotation。

二、 ?習與教學並重：

第一天報到時，發現這個rotation還頗熱門，共有10個醫學生一起?習，其中有5個是西?醫學院本校的學生，另外5個是交換學生；大部分的學生都是M4，這恰好是他們在學生時代最後一個rotation。有趣的是，這?的學生除?曾經在大堂課上過影像醫學方面的課程，亦或在內科?習時或多或少接觸過一點，他們對於影像醫學這門專科感覺起?還算是新手，這和我自己的情況相似， 18

所以讓我寬心?少。

課程第一天，每個人就有自己的課程表。基本上，在這為期4週的?習課程中，每天早上我們10個人會被分配到?同的次專科?習，主要活動就是每天遊走於?同的reading room（判?片子的暗房）和?同的住院醫師或主治醫師看片子。有時早上的活動則是到影像部檔案室去看教學檔案（teaching files），大部分是一些典型的案?，這也是另一種有趣的學習方式。每天下午一點會由?同主治醫師?幫我們上1小時的課，課程內容多樣精彩，雖然正值午休時間，卻從??會打瞌睡！有時候下午?點會有住院醫師接著幫我們上一些基本影像判?的課，一方面教給我們在判?片子時基本步驟和提醒一些小細節；一方面也可?積他們住院醫師的教學和發表lecture的經驗。下午四點，我們要?加住院醫師的conference，通常就是一個主治醫師放片子?電住院醫師們，電?超強，火藥味十足；感覺起?我們這些醫學生們就像在旁邊看熱鬧的foreign bodies。

我們還有一項特別的?習活動：四週中，我們要選一天晚上到急診室和當晚值班的醫師一起判?片子，其實形式和每天早上的reading room?習差?多，只是在急診室的感覺比較?一樣。我原本預期會有一些有趣或緊急的case，?過也許是我運氣好，當天的case都是些簡單、?複雜的病人，是個?靜的夜晚。

?習開始那天，教學部門就發??本厚厚的原文書給我們，要求我們在短短四周?完指定章節，?習結束後有一個考試，題目就在內容中。除此之外還有一項作業：我們必須從每天早上的?習過程中，挑出5位自己有興趣的case，收集他們所有影像檢查的資?與結果，並自己查?篇references（岀處可?自papers、textbook、或網?資?），做成?似cases report。從這?項作業就可以深深體會到身為交換學生在語言上的辛苦，對於美國當地學生??，?書和文獻資?就向?報紙一樣迅速又容?吸收，而我則需花較多時間在查字典和閱?上。?實?我並?是個愛?教科書的人，?過這次我卻覺得甘之如飴，因為這些作業帶給我意想?到的收穫，書中全盤、統整性的知?，讓我能將在?床或課堂上所學的?碎片段?結起?，融會成自己的一套知?。

我很享受在Radiology這4週的?習，它讓我在輕鬆、無壓?的心情與學習環境下，獲得充實、完整的學習經驗，這都得感謝西?醫學院與影像醫學部用心的課程安排，讓我每天都抱著期待的心情到各個次專科去?習，也獲得許多意想?到的驚喜與心得：

I、設備：

NMH的電腦系統果真名?虛傳，而影醫部的軟體與硬體系統又是全院之最：

1. 硬體方面：

西?醫院的影像醫學部位在Fienberg pavilion的4F，規模?算大卻五臟俱全。各個次專科的reading room遍佈在狹小走道的各個角?，而?同科別間又有重重的小門分隔。即使我在這?待?4周都還覺得像迷宮一樣複雜，常常需要到處問?才能如期抵達自己當天的reading room，即使是他們影醫部?的員工都還?一定搞得清楚方向。

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記得我第一次走進reading room時，一片漆黑，只有電腦螢幕是唯一發光的物體，當時覺得好似身處電影場景。Reading room是由許多小型工作站組成，每個工作站有?個並排的液晶螢幕：其一是顯示新照的影像檔案、另一是顯示過去的影像檔以比較前後變化。同時旁邊還有另一台電腦，作用是?結院內網?以?隨時查詢病人的醫?記?或上資?庫查詢資?時使用。工作台上還有一支電話，隨時會有院內各部門或急診室的醫師打電話?詢問或討?病人影像檢查的結果。因此每位主治或住院醫師只要在自己小小的工作站中自成一格，任何資訊從電腦中都垂手可得。

2. 軟體方面：

西?紀?醫院的軟體系統非常先進，尤其是影醫部，甚至有一個特別的次專科imaging informatics?研發?先進的資訊系統。除?病?幾乎完全電子化，院內醫師、醫學生每個人都有一帳號可以藉由院內網?的Power Chart掌握病人最新、最完整的醫?紀?；每個影醫部醫師還有自己獨有的影像資?庫，除?可以調閱病人最新與過去的任何影像資?與結果，也可以自己編輯個人的影像收藏，作為將?教學或研究用。

將影像資?全部電腦化著實為影像判?帶?許多方?，舉幾個?子??：

(1) 在電腦上螢幕上，可以?續播放CT或MRI各個?面的?續影像，因

此??錯過任何微小的病灶，同時也能清楚定義出病灶的範圍與深?。

(2) 以CT為?，可以?用測?疑似病灶的density（Hounsfield scale）?

分辨它的組成主要物質是?麼；也可以隨時?換?同的windows?檢視?同的器官組織。以MRI為?，可隨時?換?同sequence，藉signal intensity?推測病灶的本質。

(3) 一旦發現病灶，可直接在電腦上做記號並測?其大小。

(4) 遇到?位影像品質?佳的情況時，可以藉由電腦?做提高對比、放大縮

小、?換windows等修飾動作。

總括??，西?醫院影像部的運作模式即是目前最新最熱的PACS（pictures archiving and communication system）系統，影醫部醫師只要在自己的work station中就可從電腦的廣大資?庫檢視病人現在與過去所有影像，醫院可?是進入無片化的境界。??進一歩發展院外PACS系統，病人在轉院時就?必帶著大包小包的片子，因此?僅讓醫師的影像判??有效?，對病人也是一大福?。PACS相較於傳統直接洗出片子判?的優點有：

(1) 環保：?用Ｘ光膠片，?用含銀藥水洗片

(2) 片子?會遺失，只要輸入病人的病?號或姓名就能叫出所有檔案，以方?比較前後差?

(3) ?需要大?空間?保存片子，同時節?運送片子或管?片子的人?

(4) 影醫部醫師能就由電腦?修飾影像，減少誤判的機?

(5) ?位影像能藉由高傳輸效?的資訊系統讓其他醫院的醫師也能迅速獲得並判 20

?(teleradiology)

II、教學活動：

1. Morning assignment：

我在這四週中總共分別拜訪過body image（包括chest X ray、abdominal plain film、KUB、body CT等）、CT、MRI、neuroradiology、musculoskeletal、chest、breast、ultrasound、interventional radiology、nuclear medicine、GI fluoroscopy等次專科。教學室在?習開始時有發給我們一份各次專科的learning objectives，多是一些基本的問題或影像檢查過程的準備工作以及注意事項，這樣一?讓我們做一些課前預習功課，同時在?習時知道自己應該將重點放在哪一部份，?只讓學習?有效?，也可同?病人在接受檢查時的心情。

早上的活動大致從8:00開始，住院醫師總準時在8:00左右拿著一杯starbucks double tall超大size的咖啡走進reading room開始?片子，而我通常會跟著一位住院醫師一起看他被分配到的cases。影醫部教學室為鼓?住院醫師教學，會請醫學生評鑑，票選出最有教學熱忱的住院醫師予以表揚，因此我在?習過程所遇到的住院醫師們都很熱心教學。他們一開始通常會先問我一些影像解剖構造的問題，驚訝於我居然都能對答如?，經我解釋這是因我們大?上才剛?過水深火熱的大體解剖實習後，他們仍舊??惜地大大稱讚我ㄧ番，著實給?我?少自信心。解剖相關問題過關之後，他們會在判?新case前先問問我的意?，既有挑戰性也讓我在彼此討?互動的過程中，漸漸體會判?片子的基本步驟與要點。看出病灶後，他們會問我我的鑑別診斷有哪些，這正是我最頭痛的部份；起初我根本只能答一、?個，但他們會很有耐心地提示、引導我，就這樣漸漸?積功?，我很開心到?後?週我至少能?出最有可能的?、三個診斷。我們的互動通常就在一問一答間建?起?，我也很喜歡主動提出自己的疑問，一旦遇到我們都?確定的問題時，住院醫師通常會馬上放下手邊的工作，用電腦查起資?庫?，這種教學相長的學習氣氛與一同分享獲得知?的那種雀躍心情，讓我在這?的?習每天都有新的期待與收穫。

當住院醫師的影像全部看過一遍後，會和當天?值的主治醫師討?以double check，然後住院醫師?開始dictation，將判?結果用?音系統?下，之後再由醫院工作人員打成正式的書面報告，最後再由醫師本人做最後的訂正以確認，病人的影像報告就在層層分工下迅速的完成?。

有時候我還很幸運可以?習一些procedure的進?，諸如MRI-guided breast needle biopsy、 Port A置放、用interventional radiology?放置regional chemotherapy catheter至hepatic artery?治?advanced hapatoma、用GI fluoroscopy?調整Laparoscopic adjustable gastric banding（LapBand，一種新的控制肥胖手術）的鬆緊、MR-arthrography等，對我??都是新奇的體驗。

2. Teaching files：

Teaching files當初設計的目的是鼓?醫學生們（同一時間通常會排2個學 21

生一起看）一起判?片子、藉由彼此腦?激盪共同解決問題與學習。這對學生??其實是?心事業，沒有出現也?會有人發現；恰好每次?到我的時候都只有我一個人出現，所以我就只得孤軍奮戰。Teaching files的檔案依照?同的器官有系統的分?，每份片子都有詳盡完整的instructions，就像小幫手一樣指引學生判?的方向和基本規則，大部分的case都是?床上常?的疾病，循序由簡單到困難引導學生分析比較並鑑別診斷，我認為非常實用。

3. Lecture：

毎天下午的lecture內容也是多彩多姿，?同的主治醫師上課風格迥?。最常?的上課方式是主治醫師會拿一些有趣的片子?考我們，學生們就??判?片子，就算答錯?也?會被電，深具挑戰性又收穫?多。一方面自己的英文表達能?無形中進步許多，另一方面自己每次都抱著一種尋寶的心情，漸漸地?積出一套自己判?影像的思考模式與感覺，而且一旦做對?診斷那種喜悅和自信真是非言語能形容的。我發現和美國M4的醫學生相比，我們的知?並沒有比較遜色，唯一的差別在於他們很敢問問題，一旦有?確定，即使是很基本的問題他們也?怕提出，?像台灣的學生會因為怕被?師電而?敢提出。另一方面，學生被?師問到自己?會的問題時，他們會很直接回答 “ I am not sure.” ，?師並?會因此而電學生，而是先問問其他同學會?會，再詳細地告訴大家解答，在這?我很享受這種無拘無束又融洽的學習氣氛，無形間激起我學習的欲望。

記得有一次，一位主治醫師用情境劇的方式?上課，他要我們??扮演急診室醫師，給我們?同的?況題要我們對急診病人做處置和選擇最符合效益的檢查，藉此提醒我們有時?一定要依賴影像?做診斷，某些情況下影像只是一種輔助工具而已。

雖然每天都只有短短的一小時，但能感受到每個主治醫師都很用心在準備教材、營造課堂氣氛，有時還讓我覺得意猶未盡呢！

三、 ?習雜感：

1. ?這??習讓我印象最深刻的是，這?的醫師們對影像的鑑別診斷功?真是高強，隨?一個病灶至少能在10秒內?出5個以上鑑別診斷的疾病，其中還有很多病都是我從?沒聽過的。於是我下定決心，先從胸部X光開始，各種?同?型的病灶表現我至少要會做出3種鑑別診斷；我從教科書、網?資?庫以及平常在醫院遇到的case著手?習，我想在?習結束後我應該有達成我的目標吧！

2. 影醫科醫師在醫院的地位是很受尊敬的，這和我在台灣的感受有很大的?同。影醫科醫師可以在做完檢查後告訴病人檢查的結果或回答病人的疑慮，一?免去病人等結果的憂慮，二?病人有疑問可直接提出而?必透過主治醫師做中間人。另一方面，影醫科醫師在診斷疾病上扮演?可或缺的要角，各專科醫師都非常重視影醫部醫師的診斷報告，也常常親自?請教影醫部醫師的意?。

3. 住院醫師和主治醫師間的互動沒有尊卑上下之分，到像是同?間互相請教、 22

討?。一旦遇到有爭議的case時，他們也?介意徵詢其他住院醫師或主治醫師的意?，或是一起上網查資?。經由我的觀察，美國的醫學生或醫師大部分並?是腦中記?一大堆教科書上的知?，但他們遇到問題時查資?的能?卻很強，我頗欣賞他們這種做學問的態?。我認為這一代的醫生和上一代比起?已有很大的?同，過去醫學知?有限，也許熟?教科書?是一件難事；現在的醫學發展日新月?、醫學新知爆炸，要將所有的醫學知?都記熟幾乎是?可能的事，並?是這一代的學生?惰，而是我們的時間有限。因此最有效?的求知方式應該是訓?自己尋找與篩選資?的能?，而提升閱?、融會資?的能?也須再加強；我想台大醫圖的資?庫可?是非常完善，?好好?用真是太可惜?！

4. 我在這??只學到實用的?床判?技巧、許多難能可貴、醫學知?之外的體悟：?重要的是，我對自己在影像判?上的自信心大增。另一方面，在自由的學術氣氛下，我?能勇於提出自己的疑問、發表自己的看法，這樣的求知態?讓我在這?學習得既充實又快?。

【結語】

這?個月的美國?習之?讓我成長?很多，而最大的收穫是我能站在最前線觀察美國的醫?生態，從和台灣比較中思考與反?。我?習的西?紀?醫院可?是貴族醫院，在這?我看到的是先進的醫?設備與高級的醫?服務，起初我難免羨慕這種無可挑剔的醫?品質；但回過?想，也許我也應該到公?醫院去看看，根據我和病人聊天得到的情報，那?的情況是天壤之別，我想這就是美國的資本主義社會與保險制?下所蘊藏著的貧富?均問題。

回過頭?看看台灣，我們的醫學生相較於美國醫學生，在求知態?比較沒有那麼積極，也比較晚熟；而醫?環境因受健保的拑制使得醫?品質難提升；但在醫學發展本身我認為我們並?遜色於他們。

也許這?個月我看到的只是冰山一角，也許在醫學知??域上我的成長並沒有自己預期的多，但我深深感到?虛此?。最後我要謝謝醫學院和?師們給我們這個難得的機會，讓我得到許多新的?激，也獲得意想?到的成長。 23