? 参保人以下行为属于违规行为？本人的医疗保险证件转借给他人使用的；持他人的医疗保险证件冒名就医的；私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的；用自己的医疗保险证件为他人开药的。

? 参保人因急诊来不及到指定医院就诊，其急诊医疗费用能报销 ? 参保人员住院治疗的结算期为90天

? 在探亲或因公出差期间发生的医疗费能报销

? 自杀急救的医疗费用不能否报销

? 补充医疗保险有以下5种方式;

（1）、企业补充医疗保险；（2）、大额医疗费救助；

（3）、个人帐户过渡性补助；（4）、公务员医疗补助；

（5）、商业医疗保险。

? 基本医疗保险“三大目录”：（1）基本医疗保险药品目录 （2）诊疗项目目录（3）医疗服务设施标准。

? 参加城镇基本医疗保险的在职职工住院期间医疗费用的报销比例是多少？

① 起付线—3万元的部分，由统筹基金支付85%,个人自付15%； ② 3万元以上—4万元的部分，由统筹基金支付90%,个人自付10%； ③ 4万元以上部分，由统筹基金支付95%,个人自付5%。

? 参加城镇基本医疗保险的退休人员住院期间医疗费用的报销比例是多少？

① 起付线—3万元的部分，由统筹基金支付91%,个人自付4.5%，补

充支付4.5%；

② 3万元以上—4万元的部分，由统筹基金支付94%,个人自付3%，补充支付3%；

③ 4万元以上部分，由统筹基金支付97%，个人自付1.5 %，补充支付1.5%

? 患者住院期间发生的门诊费用不能报销

? 中国政府19xx年开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革

? 医疗保险可以分为4类

? 中国最大的保险公司是中国人寿

? 境外医疗保险以下5种

（1）普通医疗保险（2）意外伤害医疗保险

（3）住院医疗保险（4）手术医疗保险

（5）特种疾病保险

? 19xx年x月x日中国人民保险公司在北京成立，宣告了新中国第一家全国性大型综合国有保险公司的诞生。

? 中国政府19xx年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》？

? 社会医疗保险制度体系由以下3中组成：（1）基本医疗保险（2）补充医疗保险 （3）大额医疗费补充保险

? 基本医疗保险不是自愿参加的

第二篇：医疗保险总结

关于二○一○医保年度履行

医疗服务协议的情况总结

20xx社保年度，我院在广州市医保局的正确领导下，严格执行《广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定,结合开展医院管理年活动，针对历年医保工作存在的问题，逐步健全和完善各项规章制度，在满足群众就医的同时，不断规范运作和提高医疗服务质量，全院医保管理工作较前更加规范。现将20xx年度执行医疗服务协议情况总结如下。

一、坚持办院宗旨，认真履行定点医院工作职责

长期以来，特别是在成为社保定点医院以来，我院坚持“提高医疗技术质量、改善医疗服务态度、合理检查、合理用药、确保医疗安全”的办院宗旨，认真履行《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定，加强医院管理，对政策发生变化，及时制定相关的配套制度完善医保机构建设，努力为辖区群众，医保参保患者提供优质的医疗保健服务。

二、规范医疗服务管理，加强监督，逐步完善各项规章制度 今年，是我院成为医保定点医院的第9年，我院在认真总结经验的基础上，及时调整了院内医保办组成人员，进一步明确工作分工，充实和完善各项制度，保证了医保工作健康稳步地发展。本年度，医保办多次组织相关人员认真学习市医保局《广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件精神，结合上年度本院医保工作存在的问题，召开专题会议，就《医疗服务协议书》中条款逐条检查对照，将各管理小组的工作职责落实到个人，不断规范医保基础服务工作。

1、狠抓各项工作制度的落实。为加强医院管理，我院重新修改和完善了医院工作制度，并狠抓落实。医院将医保工作纳入医院年度工作计划，院领导亲自抓，院医保办具体负责抓，确保职责明确，责任到人。医务科与医保办密切配合，认真抓好院、科两级质控，各科科主任和医

务科定期抽查医保处方和医保病历，发现问题及时纠正。

2、及时更新和规范医保“三大目录”的内容，对应甲、乙类药品，规范了临床用药，我院优先选择采购、使用《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内的药品，在本中心药品备药率上达到了协议书要求的备药率。我中心把药品目录标识有甲、乙、自费药品的目录发放给门诊各科医生。以供其开处方时参考。同时，院医保办的负责同志定期下载更新医保药品目录，及时指导和督促临床规范用药。签于我院社区的特点，以老年病种居多，为病人所想，为减轻参保人的负担，我中心在进行治疗期间首选甲类基药药物，其次乙类药物，在没有甲乙类药物可代替时才考虑自费药物。我中心在20xx年度自费药物自费率1%。

3、规范处方、病历书写，严格执行转诊转院及二次返院的相关规定。患者在住院期间，除医保监督员负责对医保病人日常用药加强监督管理外，医务科长、各科主任、护士长也对病历书写质量实施院、科两级质控，重点检查是否存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗等问题，对发现的问题及时加以纠正。

4、加强对医保政策的学习、宣传和培训工作。针对我院医务人员流动性较大的情况，医务科将医保培训纳入新入职员工的岗前培训，并进行考核，考核合格方可上岗。为了让全院的医务人员能熟悉医保相关知识，今年以来，医院组织多次医保知识有针对性的培训，并进行了考核，考试合格率达90%以上。在宣传工作方面，根据市医保中心下发的文件精神及有关新的要求，我们及时更换了宣传内容，让广大群众第一时间了解有关医保信息。同时，我们还注意从一般意义的宣传到为医保病人的个体宣传，凡医保病人就医，我们不仅做到热情、耐心、细心，还介绍医保药品和自费药品的费用支出情况，在不超总费用的前提下，尽量减轻患者的负担。

三、加强管理，提供便捷、规范的服务

作为全市医疗保险定点单位，我们始终坚持让“医保中心放心、让医保患者满意”的服务理念，不断完善基本医疗保险服务管理，为医保

人员提供就医方便、周到的服务。

1、设立导诊台、公布医保病人就医流程，方便医保人员就医。医院还设立了医保投诉箱，及时处理投诉和纠纷。各临床科室每月开展患者满意度调查，动态掌握患者对医疗服务的意见和建议，尽量满足患者的各种需求。

2、为严格控制自费比例，我院制定了《关于在医保患者中控制个人自费药品的规定》，指定1名内科主任医师为医保监督员，负责检查指导科室对医保患者的用药，把握医保操作程序和尺度，及时发现和纠正治疗中存在的问题，避免增加患者的不合理负担。我院规定：对自费药品单价口服药1元/片、注射药15元/针以上的，经管医生除征得患者同意外，还必须请示医保监督员，经医保监督员同意后方可使用。因此，我院的住院医保病人的自费药品费用严格控制在5%以下。

3、加强对医保病人身份的鉴别，防范借卡消费的现象发生。制定了《防止患者冒用他人医保卡就诊记帐的规定》，我们在挂号、就诊、收费、检查、治疗等多个环节上确认其身份与医保卡必须一致，杜绝了借卡消费现象的发生。

4、严格审查诊疗项目和服务设施，将医保范围的诊疗项目和服务设施加以标识，防止非基本医疗保险诊疗项目和服务设施项目进入医保范围。

5、严格执行首诊负责制，严格掌握出入院标准，严禁挂床住院和分解住院人次现象的发生。本年度，经院科两级检查，没有发现冒名住院、虚假住院和分解住院的情况。

四、加强费用管理，完善信息系统

1、加强费用管理，严格执行医疗收费价格。财务科每月定期统计汇总参保患者的门诊住院费用，医保办对数据认真分析，总结问题意见及时在周会上反馈通报，针对费用较高或较低的病例纳入重点审查对象，针对存在的问题和薄弱环节，进行整改并制定相关的管理措施，加强监管力度。

2、在信息系统方面我中心制定了《医疗保险参保人员诊治及信息系统结算应急处理预案》，成立了应急工作小组。我院配有信息管理专职人员1名，负责医疗保险信息管理系统，满足医保工作的需要，并进行系统日常维护，保证数据安全完整。同时，凡有新政策出台或调整时，信息管理员按政策要求及时对系统进行修改，按市医保中心要求对系统进行升级或更新；在系统出现故障或问题时，及时报告和处理，保证系统的正常运行。医院收费人员对医保收费流程熟悉，能熟练准确操作收费系统。

五、存在问题及整改措施

1）个别医务人员医保政策掌握，尤其对医保新政策的掌握不够清晰。

我中心已将每月组织全体人员（含卫生站）学习1-2次。组织社区宣讲、宣传活动，并不间断地进行考核。

2）加强社区门特、门慢分类归档工作。中心将每月检查一次。。

3）目前病历需整改的地方：

（1）严格按照《广东省病历书写与管理规范》广东省卫生厅20xx版。入院记录应于患者入院后24小时内完成；

（2）病危应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。 病重患者至少三天记录一次。

（3）主治医师（或以上）首次查房记录应于患者入院48小时内完成，每周不能少于2次。

（4）麻醉医师在实施中书写的书写的麻醉经过及处理措施的记录。（应另页书写）麻醉记录术后访视手术记录及手术清点记录。

各科每周自查，医务科每月点评一次。发现问题及时整改。保证病历和医嘱与PＪ３系统上传明细一致。

3、职工参加院内医保培训率偏低，医保办宣传栏制作不够及时。院医保办要通过各种会议强调对医保工作的管理，提高全院职工对医保工作重要性的认识，力争使医保培训率达到100%。在宣传方面督促医

保办在新政策下发时及时制作宣传版块，充分利用院内外的墙报和宣传栏，广泛宣传医保政策和知识，让参保人员了解医保政策和知识，提高参保人员的保健意识

作为全市医疗保险定点单位，我们始终坚持让“医保中心放心、让医保患者满意”的服务理念，不断完善基本医疗保险服务管理，为医保人员提供就医方便、周到的服务。今后，我们将继续加强管理、规范管理，努力提高医院管理水平和医保工作的管理水平，更好地为医保患者服务。

萝岗区联和街社区卫生服务中心 二○20xx年x月二