20xx年急诊科护理不良事件案例成因分析
年度总结
一、20xx年急诊科护理不良事件汇总：
20xx年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。
6543210
液体外渗
漏执行
发错药
宣教不详
文书不规范
20xx年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。
按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 二、原因分析：
1、病例书写不规范，不完整。 2、巡视病房不到位，观察不认真。
3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。
4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。
5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。 三、整改措施：
1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。 2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。
3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。
4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。
5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。
急诊科
20xx年x月x日
第二篇：20xx年急诊科护理不良事件总结
一、20xx年护理不良事件汇总：
二、事件类型图表分析：
80706050403020xx0
费
字
费
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漏
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漏
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错
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医
急诊科护理不良事件图表1
护
理文
书
不
规
范
急诊科20xx年不良事件图表2
20xx年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。 三、 原因分析
1、 护士不认真，责任心不强。
2、 汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行
了学习，但仍不能准确掌握。
3、 查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。 4、 对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入
后未核对，造成少收费或多收费。
5、 在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交
接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细 6、 护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够 四、整改措施：
1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。
5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。
6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。
急诊科 20xx-12-19