为提高患者安全管理水平,制订相应防范措施,避免或减少不事件的发生,我院护理部组织召开了20xx年护理不良事件总结分析如下:
一、通过去年的改进共有护理不良事件2例,其中跌倒1例、外伤、烫伤1例。
二、原因分析:
1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视,在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位,风险管理的意识不 强。还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降,反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大,夜尿增多(每晚多于 2 次)均易引发跌倒。
2、由于健康宣教不及时,不到位病人及家属没有掌握健康教育内容,责任心不强,操作不到位或违反操作流程交班不严所致。
三、整改措施:
1、重视健康宣教老年人由于记忆力减退,听力、视力下 降,要做到不厌其烦,耐心宣教,可采用提问的形式,确保全面理 解为止。尽快让患者及陪护熟悉环境,选择合身的衣裤,指导穿防滑的鞋子,生活起居动作宜缓慢,指导正确的服药方法和注意 事项,告知常见的不良反应,讲解易引起跌倒的原因,使患者思 想上、行为上引起重视,提高自我防范意识。
2、严格操作规程和加班制度,使用原则遵医嘱执行提供安全的保暖工具,检查热敷器具有的完整性,加强护士对老年护理相关知识的培
训,指导年轻护士在夜查房时应该仔细观察。
四、总结:
通过以上分析老年住院患者越来越多,为了预防患者提供优质护理是护理工作中的重中之重,通过全面的评估,制定相应护理对策,改善住院环境,重视健康教育,做好心理护理,消除各种 危险因素,使患者跌倒的发生率降至最低,确保每位住院患者的安全。总结经验教训,查找解决类似问题方法。
第二篇:20xx年护理不良事件总结
20xx年全年共发生护理不良事件10例,液体外渗1例,漏执行医嘱2例,发错药1例,用药宣教不到位1例,护理书写不规范5例。
一、原因分析:
1、病例书写不规范,不完整。 2、巡视病房不到位,观察不认真。 3、查对制度落实不到位,查看医嘱不仔细。
4、责任心不强,专业知识欠缺,常用药物基本药理不知,未很好的与病人沟通。
5、上班期间会客,没有巡视病房,造成液体外渗。 二、整改措施:
1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例,组织学习培训。 2、加强巡视病房,认真观察患者病情变化及各管路是否通畅,观察到位,确保患者安全。
3、认真落实查对制度,医嘱查对做到班班查对,下班查对上班医嘱,护士长每周参加大查对。
4、加强护士理论、技能知识培训,提高护士业务水平,做好患者的用药、宣教工作。
5上班期间严谨会客,遵守医院的规章制度。
急诊科
20xx-12-28
6543210
液体外渗
漏执行
发错药
宣教不详
文书不规范
56%
11%
20xx年急诊科护理不良事件图表