临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（20xx年第三季度）

时 间：20xx年x月x日

地 点：六楼会议室

参加人员：牛纪华 田相同 王明杰 何 勇 成 刚 季 晖

邹云涛 孙建行 刘伟 公维斌 唐恭玉 许波 刘文泉 张立军 彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴 刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅 主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）

会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第三季度全院医疗质量控制情况。

（一）各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够。主要问题为部分病历9天内无病程记录；部分科室交班本记录不全；病历书写各沟通记录及患方签字存在遗漏现

象。手术患者病历记录术后无手术记录。

（二）部分科室存在工作纪律差，部分人员存在迟到早退现象；部分科室服务态度差，被患者投诉到医务科。病室的室内、外环境卫生较差，门诊医疗垃圾存放不符合要求，严重影响医院形象。

（三）有空白门诊病历及门诊病历书写不全；诊室内卫生状况差。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科

主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

整改措施：

1、医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

2、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、 药事管理、医院感染、病案管理、 护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

3、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。

4、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、 医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤

害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

牛纪华副院长充分肯定了20xx年第三季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。加强重点部门及重点岗位的管理。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。充分学习、应用临床路径、 保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务， 提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

第二篇：20xx年医疗质量管理委员会第四次会议纪要(4)

临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（20xx年第四季度）

时 间：20xx年x月x日

地 点：六楼会议室

参加人员：牛纪华 田相同 王明杰 何 勇 成 刚 季 晖

邹云涛 孙建行 刘伟 公维斌 唐恭玉 许波 刘文泉 张立军 彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴 刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅 主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）

会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第四季度全院医疗质量控制情况。

（一）在医疗质量管理检查中，随机抽取22份住院患者的现病历，能按规定完成的有10份，其余现病历存在不同程度的缺陷，最为严重的是：骨一科住院号6894，患者已住院15日手术后第9日，无病程记录、无必要鉴别诊断、

术前小结无上级医师审签。骨二科、心内科、风湿科能够按规定要求及时完成，提出表扬。

（二）医务科组织检查小组，随机抽出前三季度归档病例32份，未发现丙级病历，甲级病历27份，甲级病历率84%，有效病历率100%；入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清；病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师分析指导意见及执行结果出院记录没有上级医师审核签名，个别病例无医师签名。不能客观反映三级医师查房制度。首页空项填写不全。少数科室辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。少数病例字迹潦草，难以辨认。个别危重病例在归档病案中无病例讨论。

（三）临床科室医疗质量管理记录检查情况

消化内科：20xx年第四季度医疗质量小组活动记录内容不全，缺年度医疗管理工作计划，无医疗质量安全教育活动记录、临床用血管理登记及单病种质量控制方案。

外一科：医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合规定要求。缺医疗质量安全教育活动、单病种质量控制方案及6月份1次死亡病例的讨论记录。

骨四科：缺20xx年三基三严工作总结，医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合管理规定要求。

在这项检查中，心内科、儿科、骨二科医疗质量管理各项记录齐全、认真、真实，比较符合管理规定要求。希望临

床各科按照规定要求认真做好医疗质量安全管理的各项记录工作。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。

整改措施：

1、加强全员医疗质量和医疗安全教育 ，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

2、强化“三基”训练， 分类开展临床医疗、护理、 影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、 外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、 医患沟通能力。

3、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、 医疗安全事件、医

疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

4、加强重点部门及重点岗位的管理。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

牛纪华副院长充分肯定了20xx年第四季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务， 提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。总之，请科主任在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量服务水平。

第三篇：20xx年下半年医疗质量管理委员会会议记录

20##年下半年医疗质量管理委员会会议记录

2013.12.20

地点：医务科

主持人：龙庆民（医务科长 副院长）

参加人员：谢晋功 刘洪宣 肖平 孙超如 姜本居 关世英 龚逢凯 刘庆兰 甄宗玲

会议内容：

一、     会议由龙庆民副院长主持，并汇报20##年下半年全院医疗质量控制情况。

（一）              个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严，上交病历缺陷太多，极易出现质量安全问题。如：上级医师对下级医师书写病历修改不认真，签字不及时，缺乏分析指导性意见，主要表现在外科。

（二）              有的科室及临床工作人员不重视病史的确认及医患沟通记录的重要性。有些病历告知沟通不到位，更有的医患沟通记录书写内容缺少关键的条款，医患沟通制度执行不好，缺乏沟通技巧。

（三）              目前存在的病历问题主要是书写不认真，现病史不能围绕主诉书写，缺乏病情的演变过程，体验不细致，遗漏有鉴别意义的阴性体征，病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施，病历归档有的科室不及时。

二、     龙庆民副院长针对目前出现的问题，进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内内容之一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点，加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法利益，又能提高医院的整体医疗质量。目前存在的病历问题主要是书写不认真，不详细，病程记录出现流水账，年轻医生的基本功不扎实。希望全体医务人员重视医疗文件的书写，提高认识，改进工作作风，改善服务质量，增强质量意识和法律观念。

整改措施：

1、          强化医务人员的医疗质量安全意识，狠抓医疗核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。

2、          加强年轻医务人员的学习及培训，规范其医疗行为，提高病历书写质量。

3、          认真做好医患沟通，履行告知同意签字制度，做到告知到位，记录到位签字到位。

4、          加强重点科室、重点人群、重点环节的管理，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强防范和管理，科主任对科内的每个重危病人都要做到心中有数，特别是新入院，手术后病人，管床医师要加强巡视观察，做好围手术期病人的病情评估，严格掌握手术指征，告知手术的风险和并发症及注意事项，杜绝医疗事故，减少医疗争议。

5、          依法行医，加强各类人员职责，管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。加强各类医疗文件的书写训练，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作，认真执行医疗文件书写标准，改善服务质量，构建和谐的医患关系，明年要有更大改观。