护理文件书写质量总结

一、 ICU

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 1）医嘱单签名简化，不易辨识。

2）病情观察连续性稍差。

二、手术室

1．术前访视单、术后访视单、术中危重病员护理记录完整，字迹稍潦草简化。

2。手术风险评估表内容完整，签名字迹简化。

三、妇产科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 临时医嘱“拟剖行宫产”无执行时间及执行人签名；一组临时液体无执行时间及执行人签名；皮试已化阴性符号，无执行时间及执行人签名。

3． 自理能力和活动能力评估欠客观。

四、急诊科

1．出诊记录完整，但涂改较多，字迹潦草；清创纪录内容完整，字迹潦草。

五、五官科

1．交班报告、医嘱查对完整。

2．罗琴字迹简化潦草不易辨识。

3．皮试开具时间10：48，填写阴性符号时间11：00，不客观。

4．生命体征与体格检查不符，既往史评估与医生记录不一致，术后无血氧值及血糖值。

六、外2科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 长期医嘱、临时医嘱签名简化不易辨识。

3． 临时医嘱开具时间12月x日08：34，执行时间12月x日12：30，已失效。10：59为临时医嘱开具时间，执行时间08：23；08：28为开具时间，0：28为执行时间，不准确。

4． 评估单性别栏漏项，睡眠指导不客观。告知书签名简化不易辨识。

七、外3科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 护记中有错字，部分翻页无日期，个别护士字迹潦草不易辨识。

3． 首次护记重点内容欠完整，胃肠减压未描述，无相关护理措施及观察要点。

4． 连续性稍差无引流物的描述。

5． 使用特殊药物（异丙嗪）后无疗效观察。

6． 离院责任书及评估单诊断栏填写不全。

八、外1科

1． 交班报告、医嘱查对完整。

2． 首次护记入量漏记50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，实际无此医嘱。

3． 首次护记无护士签名。

4． Q1h监测血糖，护记和血糖记录单均漏记1次。

5． 护记中对头部损伤凹陷处及血肿无描述及相关护理措施。

6． 患者意识障碍程度加深无文字描述。

7． 留置尿管无注意事项交待，无尿液引流情况，颜色、量等的记录。

8． 描述欠准确，如：记“已行基础护理”，内容太宽泛，无具体实施内容。

9． 患者入院时上肢肌力2级，下肢肌力0级，在整个护记中无肌力变化的描述，且评估单入院方式为“扶入”，病程记录为“平车”，不符合病员实际病情，不客观。

10．护记中药名纪录欠准确，简写为“多抗”，医嘱中无法查找此药。

第二篇：中医护理查房总结

一、中医概念

二、中医病因病机

三、中医辨证分型论治

四、病情简介

（1）病情简介(护理评估：生命体征、望：分泌物、面色、瞳孔、舌苔、体位 闻：呕吐物、口腔异味 问：主诉，神志 切：脉象）

（2）中医诊断

（3）该病例所属中医辨证分型

五、护理诊断

六、临证施护

1.病室环境温湿度等

2.体位

3.呼吸道

4.消化道(胃肠功能，营养状态、有无呃逆等）

5.五官护理

（1）口腔：吞咽反射减弱、消失，分泌物残留→细菌繁殖→炎症口腔护理（2）、 耳鼻：有无颅底骨折(3)、眼睛：角膜是重点（眼睑不能闭合）护理

6.皮肤护理

7.精神症状护理

8.痫症的护理

9.发热的护理

10二便的护理(尿潴留、便秘、会阴护理等)

11患肢的护理 肢体功能锻炼

12.中医病情观察“循环、呼吸、体温、心率”“意识、瞳孔、肢体运动、感觉、反射、颅内压、血氧饱和度、舌苔、脉搏、两便、汗出、腹内压”等变化。术后并发症、引流管护理，等

七、中医特康复及健康教育指导

1.生活起居指导

2.饮食指导

3.用药指导（中药方剂）

4.调畅情志

5.功能锻炼(言语、肢体等）