10月23日 首次病程记录

患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。1、本病历特点:(1)男性，47岁。(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。家属要求住院治疗。患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。个人史及家族史无特殊。 (4)入院查体:体温: 36.2℃  脉搏: 84次/分  呼吸: 20次/分  血压: 124/60mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。（6）辅助检查:暂缺。 2、入院诊断:精神分裂症。 诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。2.病程16年。3.社会功能及自知力受损。鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。3、诊疗计划: 1、精神科监护。2、行为、心理治疗。3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。4、请上级医师进一步指示。

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精神科病历书写要求

——医生自学内容之二

既往史

⑴精神病史：有过去精神失常的现象，按现病史中多次发作的要求描述。若发生在数十年前，且与本次发病无联系者，可放在既往史中。若与本次发病有联系者，放在现病史中描述，若离此次发病较近，且有明显关系者，就放在现病史中描述。

⑵颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、中毒史、抽搐史、长期服用安眠镇静剂及药物成瘾史、药物过敏史（包括药物种类和过敏类型，必须用红笔书写）、疫水接触史、冶游性病史、输血史（时间，次数，血量，输血类型）、手术史（手术名称）。

⑶慢性躯体疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者简述症状。

个人史：

⑴母孕期及生长发育情况（儿童期病人重点了解）：出生地；包括母孕期营养、感染中毒、外伤、放射线接触、服用麻醉剂及安眠镇静剂、吸毒、饮酒以及其他躯体疾病和妊娠并发症；分娩时窒息、产伤、难产病史；儿童期生长发育情况（包括躯体、语言、运动、智能的发育）；是否系统接受预防接种。

⑵教育情况：所受教育情况（包括家庭与学校教育），

学习成绩，爱好的功课，道德品质表现，业余爱好，儿童病还需要了解家长教育态度与教育方式。

⑶工作与学习经历：工作能否胜任，工作态度，工作是否有变动及工作中与他人的关系。

⑷个性特点

①倾向性：外向性（如热情，好交际，自负，积极性强等）、内向性（如胆小、害羞、自卑、孤僻等）、一般

②稳定性：坚强、沉着、安静、情绪稳定不易流露；还是情绪波动大、暴躁、有冲动性等；一般。

③有无突出的人格特征：如偏执、多疑、易受暗示、自我中心、过于拘泥等。

④特别兴趣和特殊嗜好。

⑤历来人际关系能力。

⑸婚姻、月经和分娩史（女病人特别注明末次月经时间）；何时结婚、婚姻关系，是否离婚、独身、独身的原因、女性病人的月经及分娩史。月经史格式：初潮年龄、天数/周期天数、末次（或闭经）时间；爱人健康情况（如已死亡、应记录死因及日期）。

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住院病历书写规范

1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 （导出疾病第一诊断）

3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成

4、 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项； d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、 使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

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江山市第四人民医院病历书写细则

（讨论稿）

为进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准，现将制定《江山市第四人民医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。

第一节 基本概念及要求

第一条、定义：

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。

2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第二条、重要性：

1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；

    2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；

    3、作为健康保健档案和医疗保险依据；

    4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。

第三条、基本要求：

1、客观、真实、准确、及时、完整、规范

2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、杜绝错字或标点错误。如：压（约）束性保护。

5、病历应当按照规定的内容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。

6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法及时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→ 总值班）签字。

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20##-10-7，15：35               首次病程记录

患者杜××，女，30岁，已婚、汉族，榆林市榆阳区**镇**村人。因猜疑丈夫有外遇、加害于自己8个月，于今天15时首次由家人陪同入院。

一、病例特点：

1、患者系中年女性，35岁，病程8个月。

2、主要临床表现：自3月初起，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。8月下旬后，情绪消沉，坐卧不宁。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。

4、查体： T37.2℃，R18次/分，P76次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，心率76次/分，心律齐整。腹部平坦，无压痛，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门外生殖器、脊柱及四肢神经系统检查无异常。

精神检查：意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，言语性幼听，情感淡漠，牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，意志减退，生活懒散，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

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第十二节　精神科病历

　　一、精神科病历书写要求

　　病历

　　参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：

　　1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

　　2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

　　3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

　　4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

　　5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

　　6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

　　体检检查

　　1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。

　　2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

　　精神检查

　　1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

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