宜宾市翠屏区牟坪镇卫生院

住院病历

科别：外科 姓名：雷连芬 住院号：5798

入 院 记 录

姓名：雷连芬 家庭住址：牟坪镇杏花村4组

年龄：43岁 籍贯：宜宾

性别：女 入院时间：2012-03-10 10：00

婚姻：已婚 完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：农民 病史提供者：患者

名族：汉族 可靠程度：可靠

主 诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时

现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。

无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。

体 格 检 查

T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊 1

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胆囊炎

姓名 ××× 性别 ×

年龄 ×岁 籍贯 省 ×× 县（市） 民族 ×族 住址 ×××

婚姻 ×婚 工作单位 ×××

职业 ×× 入院日期 年 月 日 时

病史陈述者： 可靠程度：

主诉：反复右上腹痛 年

现病史：患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，末次月经时间 ，经量不多，无痛经病史。 岁结婚，育有 子 女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。

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住 院 志

姓 名：罗** 出 生 地：**县**镇**村

性 别：女 籍贯：**

年 龄：77岁 入院时间：2011/11/16

婚 况：已婚 病史采集时间：2011/11/16

民 族：汉 职 业：农民

病史陈述者：本人 可靠程度：可靠

主 诉：右上腹部疼痛10余天。

现 病史：该患者于10 余天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈持续性锐痛，不向其他部位放射，无恶心、呕吐，无发热及黄疸，未经诊治。近日内自觉腹痛加重，故而今日来我院就诊，门诊检查，以“急性胆囊炎”收入院。病程中饮食、睡眠欠佳，体重无明显减轻，排尿、排便正常。

既往史：否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。无药物、食物过敏史 。

个人史：生于本地 无疫地疫区接触史，预防接种史不详，无特殊不良嗜好。 月经史：13岁初潮，经期28~30天，持续3~5天，40岁绝经。

婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康。

家族史：否认家族中急慢性传染病及遗传病史。

体 格 检 查

T: 36.7℃ P: 84次/分 R: 20次/分 BP:130/80mmHg

一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，活动自如，步入病房。 皮肤粘膜：皮肤粘膜略黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。

浅表淋巴结：无肿大。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

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住  院  病  历                         

科别：内科                                                  住院号:201             

姓名：XXXXX                 籍贯：XXXX

性别：女                      出生：1951年6月14日            年龄：62岁

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住院病历（1）

姓名：夏修银 住院号55183

姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 婚姻

夏修银 男 72岁 汉

四川省达州市 退休职工 已婚

工作单位 家庭住址 入院日 病史采集日 病史记录日 病史陈述者

凯里车务段

凯里市火车站医务区15栋 2010-10-15 09:00 2010-10-15 09:00 2010-10-15 09:30 患者本人及家属

病史可靠程度 可靠

主 诉： 厌油2+月。

现病史：患者2+月前无明显诱因出现厌油，主要表现为进食时看见油腻食物就有恶心、欲

吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，偶感头晕、头痛，无晕倒昏迷等症，伴尿频、尿急、排尿1次/小时，无尿痛、肉眼血尿及乳糜尿等症。曾到黔东南州人民医院行CT及B超等检查诊为“慢性胆囊炎、脑萎缩”等遂转我院求治、门诊以“慢性胆囊炎、脑萎缩”收入我科．病来精神、睡眠、饮食差，小便如上述，大便正常，体重减轻10kg。

既往史：既往40年前患＂肺结核＂，已治愈；否认“肝炎、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。

个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。

婚育史： 适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。

家庭史： 否认有家族中有传染病、遗传病病史。 体 格 检 查

T：36.4℃ R：20次/分 P ：78次/分 BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘

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病例特点：

1.患者，，岁，反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天。既往体健，无特殊病史。

2.查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹

区无压痛。

3.B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。

初步诊断：

胆总管结石并胆囊炎

诊断依据：

1.反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天

2.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右

上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹区无压痛，未扪及包块，腹

部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水

声及血管杂音。

3.B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。

鉴别诊断：

1. 胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血

尿淀粉酶升高，B超或ct可发现胰腺水肿坏死，故不考虑。

2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，板状

腹，肝上界下移或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气

体。故不考虑。

治疗计划：

1.III级护理。

2.低脂饮食。

3.完善相关检查，择期手术。

4.抗炎对症支持治疗。

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住院病历（1）

姓名：吴兴国 住院号55617

姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 婚姻

吴兴国 男 54岁 汉 贵州省 职工 已婚

工作单位 家庭住址 入院日 病史采集日 病史记录日 病史陈述者

凯里工务段 镇远县青溪镇 2010-12-10 16:30 2010-12-10 16:30 2010-12-10 17:00 患者本人及家属

病史可靠程度 可靠

主

诉：

反复右上腹痛1周、加重半天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现腹痛，主要表现为上腹及右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，伴肩背部、腰部放射痛、无腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、排尿困难等症，半天前感上腹及右上腹疼痛难忍遂到我院求治、急诊以“胆囊结石、急性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。

既往史：既往5年前患“肾及输尿管结石”、曾到我院行手术治疗、后又发现

“高血压、高血脂、胃炎”病情反复发作；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“心脏病、糖尿病”等病史。

个人史：生长于原籍，未曾到过疫区、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。 婚育史：

适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。 否认有家族中有传染病、遗传病病史。

家庭史：

体 格 检 查

T：36.8℃ R：20次/分 P ：80次/分 BP：170/100mmHg

发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。

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