篇一：鼻窦炎病历

患者，×××，男，38岁。余略。

主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。

现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。

既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。

婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。

家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。

体格检查

T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg

发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺

对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。

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篇二：病历质控

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

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篇三：病历质控总结

病历质控总结（6月到8月）

1. 病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2. 护士质控应该由一个护士质控签字。

3. 护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4. 产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第

四.风险及防范措施与预后没写好。

5. 部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家

才好改正。

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篇四：病历书写规范

卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

二00二年x月二十三日

中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

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篇五：病历质控制度

病历质控制度

一、为了进一步提高病案（历）质量，以丹东市卫生局印发的《病历书写规范》为指导，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格求实的精神，经我院病案委员会讨论通过以丹东市第一医院住院病历质量评价表作为检查标准定期检查。目的：进一步提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护好医患双方的合法权益及医疗安全。各级医务人员必须高度重视、严格执行，把我院医疗质量提高到一个新水平。

二、病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1) 各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。

2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，科主任负责抓好质量。

3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和规范性等情况进行检查，按病历质量标准评分、奖罚。

4) 医院质控组负责召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。

5)由医务科组织现病历抽查，发现未及时完成者，每份罚款50元。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室质控员、科室主任再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院病案管理委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；医务科每月组织督查。

（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；医务科每月组织督查。

五、病历质量检查信息反馈：

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篇六：电子病历总结

随着电子病历运行情况总结 IT的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历也称为计算机化的病人记录，是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。我院也顺应时代发展潮流，率先在靖边县使用电子病历系统，实行电子病历管理制度。

自20xx年x月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。现将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下

一、电子病历与传统手写病历相比的优势所在。

1. 病历内容全面充分。电子病历不仅能记录病史、病程、诊疗情况等, 还可以记录检验、CT、超声等影像图片和动态, 完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息, 医生可以快速全面的了解病人病情。

2. 病历书写更标准性和规范性。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式等均制定了一定的规则, 对病历中的各种基本情况应设立统一编码, 如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等, 使病历书写达到标准化、规范化。

3 减轻书写强度, 提高工作效率。电子病历提供了多种辅助录入方法, 帮助医生快速工整的录入病历, 减医生手写劳动, 使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。

4 辅助临床诊断治疗。除了可以辅助住院医生制定治疗计划,还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等功能, 有助于提高医生的临床水平。

二、电子病历应用上所面临的困难。

使用过程中，安全与规范、标准与便捷，医生打印、护士执行及时性等能否保证一直困扰着我们。院领导高度重视，医务科、质量科、信息科多次与临床科室及软件公司沟通寻找解决方法。

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篇七：病历书写制度

病历书写制度

病历书写是临床医疗工作的基本技能，客观记录了病人疾病的发生、发展和转归，反映了医疗行为的全过程与质量。是医疗、教学、科研的第一手资料。目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以负责的精神和实事求是的科学态度认真书写。

（一）基本要求方面

１. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

２. 实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经本科合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名，病历所有签名处不得漏签。３. 字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范，上级医务人员修改病历时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。

４. 抢救急、危、重病人未能及时书写病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记并附注明。

５. 特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗，应由病人签署知情同意，或由法定代理人如近亲属等签字，如抢救病人无亲人代理时，可由医务处或总值班签字。

６. 保留《疑难、危重病例讨论记录簿》和《死亡病例讨论记录簿》，记录内容详细，包括每人发言、保留交班本、差错事故登记本。７. 临床实习医师书写病史使用教学专用病历，由带教各级医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字，随病历归档存放，仅供教学参考。

８. 转科病历书写转科录，病历带入下一科，病人费用分科结算，

病案室统计科室出院人数包括转科病人。

（二）门急诊病历书写要求：

1. 首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。

2. 初诊病历书写除就诊时间、科别、“六有一签名”之外，还应有现在史、过去史及家族史；复诊病历过去史可省略；急诊病史就诊时间写到时分；留院观察者应有留观诊疗记录。

（三）住院病历书写要求：

住院病历书写基本要求应体现客观、真实、准确、及时、完整。１. 病历首页必须做到逢项必填，填写完整、规范，有科主任、质控医生、质控护士的签名。

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篇八：护理病历书写

护理病历书写

怎样正确书写

一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后

护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记

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鼻窦炎病历范文