主 诉:1、患者就诊的最主要原因,包括症状、体征及持续时间。主诉多余一项则按时间顺序写出,并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗)可用病名,如白血病入院定期化疗。
4、一些无症状(体征)的异常实验室检查也可直接描述,如发现血糖升高1个月。
现病史:1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因;
2、主要症状的特点:主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素;
3、病情的发展和演变:包括主要症状的变化以及新近出现的症状;
4、伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之的相互关系;
5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料;
6、诊疗经过:何时,何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,所有药物名称、剂量、及效果;
7、一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;
9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;
10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。
既往史:1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个);无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史;无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史;无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史;预防接种史不详(儿童尽量写)。
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切
…… …… 余下全文