住院费用报销申请书
一、门诊(普通疾病、特殊疾病、意外伤害门诊)、门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点、时间为:
赭山校区
地点:赭山校区医院二楼215室
时间:每月15日(门诊报销)、每月21日(门诊慢性病及住院报销) 上午:8:30~11:30
下午:14:30~17:00
花津校区
地点:花津校区医院二楼保险理赔办公室
时间:每月16日(门诊报销)、每月22日(门诊慢性病及住院报销) 上午:9:00~11:30
下午:14:30~17:00
说明:
1、如遇节假日,报销日期自动往后顺延至节假日后的第一、第二工作日;
2、上述时间,寒暑假除外。
二、申报医保省级调剂金补助的材料受理地点、时间为:
地点:赭山校区医院医管办;
时间:每季度末的最后一周。
三、报销、申请补助需携带下列相关材料:
(一)门诊
1、门诊病历与#5@p;
2、身份证复印件;
3、检查费在200元以上的(即大型检查),需提供检查报告单复印件;
4、属于意外伤害门诊治疗的,需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明(如学院证明等);
5、本人银行卡账号复印件;
6、其他的相关材料。
(二)门诊慢性病及住院
1、医疗费用#5@p的原件、复印件;
2、加盖住院部印章的出院小结、住院费用明细清单的原件、复印件;
3、身份证复印件;
4、门诊病历、处方、检查及化验报告单(门诊慢性病需提供);
5、属于意外伤害事故住院的,需提供事故性质、原因、伤害程度等有关的资料和其他证明(如学院证明等);
6、其他相关证明材料。
(三)医保省级调剂金补助
1、本人或其法定监护人的书面申请书;
2、本人当年的参保凭证;
3、医疗费用#5@p、清单的复印件;
4、医疗费用报销凭证(市镜湖区医保中心、新农合报销后的理赔单据原件或复印件;医疗费用结算单等);
…… …… 余下全文