医嘱制度与规范

一、相关制度

1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。

2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、相关规范

(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。

1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、

页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。

3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。

4．长期医嘱书写要求

(1)长期医嘱一般在上午10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。

（2)医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期0：05。

(3)书写医嘱用中文或拉丁文缩写词，每日3次写为“tid或3／d，每4小时一次写为q4h或4小时一次。

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医嘱的书写要求及格式

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

一、医嘱书写的基本要求

（一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。

麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。

（二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 1

（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

（五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。

（六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

二、长期医嘱及长期医嘱单

（一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

（二）长期医嘱书写注意事项

1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。

2

2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。

4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。

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医嘱书写规范

医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

（一）书写基本要求

医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

（二）长期医嘱单

1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。

5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

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医嘱制度与规范

一、相关制度

1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。

2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、相关规范

(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。

1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时 - 1 -

间、执行护士签名。

2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。

3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。

4．长期医嘱书写要求

(1)长期医嘱一般在上午10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。

(2)医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期0：05。

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医 嘱

立遗嘱人： 、 、 族、 年 月 日出生、城固县 中医院退休医生、现居城固县 家属院 北楼中单位一楼西户 身份证号：

一、立遗嘱人家庭成员概况：

妻子： ， 年患癌去世，生前未立遗嘱。妻子去世时，其父母均已不在人世。

长子： ，系 县许家庙 村民，现年 岁。 二子： ，系 县 农行干部。

三子： ，系汉中 机械厂下岗职工。 女儿： ，系 县医院职工。

二、立遗嘱人人生简历：

立遗嘱人19xx年参加工人在 许家庙医院工作，19xx年考取陕西省中医学院，毕业后在陕西省中医研究所工作至19xx年因为老板 不适应西安气候不得以调回城固县中医院工作，19xx年退休。退休后立遗嘱人应二子 邀请前往篮田县开办《 中医诊所》，19xx年诊所转给长孙 ， 与 就药品等做了估价和移交，19xx年该诊所被 市卫生局吊销营业执照。立遗嘱人在蓝田坐诊期间没有工资报酬。

目前，立遗嘱人已至83岁高龄，故立此遗嘱，表明对 1 立遗嘱人签名：

自己的财产份额在去世之后的处理意愿。

三、立遗嘱人和妻子共有财产如下：

1、房产一套，座落于 县东关老中医院家属院北楼中单元一楼西户，100.93平方米（见遗嘱附件）。

2、中医院家属楼内的电器、家具等动产。

四、立遗嘱个人财产;

1、土木结构一间半平房、院场、猪圈及房屋附着的宅基地，位于 县 镇 。此项财产系立遗嘱人婚前从父母处继承所得。

2、500多册医学书籍。

3、荣誉证书13份。

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一、概念和分类： 医嘱的概念：是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

分类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。临时医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

二、医嘱单书写的要求：

1、内容： 医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

2、书写要求：

1.一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。

2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

3.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间。

4.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

5.长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。

6.指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

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一、总则

1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。

2、医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由执业医生以书面形式书写并签全名。非执业医生不能独立开医嘱。进修医生经医院批准授予处方权后，方可开医嘱。

3、医嘱书写要求：

(1)每项医嘱应当只包含一个内容。

(2)医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须注明时间，具体到分钟。

(3)医嘱必须书写完整、层次分明、内容清楚、格式规范、转抄和整理准确。不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。

(4)手写医嘱使用蓝黑墨水、碳素墨水把医嘱记录在医嘱单上。需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

(5)医嘱不得涂改。如需取消医嘱，应当使用红色墨水标注“取消”字样，签全名并注明时间。

4、按照规定，影像诊断检查和实验室检查及特殊的药品的医嘱应当在病程录中注明相应的临床适应症／理由。

(1)医保《药品目录》标注适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。

(2)标注为“限二线用药”的药品，应有使用医保《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

(3)标注为“限急救”++的药品是仅限于医保病人在急救的情况

下，使用该药品费用可以按规定支付，一般急诊等非急救情况下不支付。使用时病历中应说明理由。

(4)开具影像诊断和实验室检查医嘱应当在病程录注明相应的临床适应症／理由。

5、对于需要采取特殊预防措施(空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类)的病人，医生应当开具特殊预防医嘱；停止时开具停止特殊预防医嘱。

6、会诊医生意见、康复医生的康复医嘱、营养师的饮食建议等必须经过主管医生的认可并开出相应医嘱方可执行。

7、医嘱一般在上午l0点前开出。晚间医嘱在下午4时以后开出。临时医嘱开出后应向护士交代清楚。新病人入院后，当天由主管医生根据病情开出医嘱并向护士交代清楚。

8、医生无医嘱时，护士一般不给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在，护士可针对病情临时给予非药物治疗的必要处理，但应做记录并及时向主管医生报告。

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