护理查房

指导老师:汪红霞

查房同学：王静

病史汇报

   5床，吴有福，男，70岁。患者于一月前无诱因下出现进食哽噎，无明显不适，遂就诊于合肥市第二人民医院。2013.01.24外院电子胃镜示：贲门占位，胃角溃疡（A2），慢性萎缩性胃炎。2013.01.25外院胃镜病理示：贲门腺癌，粘膜慢性炎伴灶状糜烂，现为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“贲门Ca”收入我科。病程中患者一般状况可，睡眠可，饮食、二便正常，体重无明显变化，有高血压病史五年余，长期服用降压药。入院体检：神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，左上腹深度压痛阳性，下腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-），Murphy（-），双下肢无水肿。

  患者于20##年2月6日下午在全麻下行腹腔镜辅助根治性全胃切除+食道-空肠Roux-en-Y吻合+胆囊切除术，术后安返病房予抗炎、止血、支持等对症治疗。氧气3L/Min吸入，鼻肠管暂时封闭，胃管引出少许液体，腹部切口无渗出，乳胶管引出约30ml血性液体，保留导尿通畅，患者于20##年2月8日凌晨4:00时许呕血约50ml,现根据患者病情提出以下护理诊断：

护理诊断

护理小结

   患者入院至今能够积极配合完成各项治疗和护理工作，能大致掌握疾病的相关知识和治疗的配合要点。病情平稳，精神尚可，不适感得以缓解，护患能够有效沟通。现处于继续治疗护理中。

健康教育

   1.告知患者及家属胃癌的相关知识，使之能配合各项治疗护理以及长期的自我护理。

2.指导病人病人饮食，应少量多餐，多食富含营养素、易消化的食物。忌生冷、质硬、油腻、刺激性的食物，忌咖啡、浓茶及易引起产气的食物，如牛奶、豆制品，戒烟戒酒。

3.指导患者调节情绪，保持积极乐观的心态。

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普外科护理行政查房记录

时间：2013-4-2 14时

查房科室：普外科病区

参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍 全院护士长及科室骨干：

黄燕、白美芬、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、 方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

病区护士长（罗媛）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！普外科是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、血管疾病、甲状腺和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科，胆囊切除患者术后，体内缺少了胆汁浓缩功能，因此人体对油腻食物的消化能力减弱，摄入高脂肪可能会导致消化不良的现象或者是腹泻；增加高膳食纤维和维生素含量丰富的食物的摄入。我们对术后患者，我们都要求护士认真落实床头交班，做好对每位患者护理工作，责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好术后治疗工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。

查房者：邓迎春

我们今天对普外科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这

次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。

检查结果反馈：

第一组：龙华、刘萍

我们负责检查护士长管理部分。科室有业务学习、查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：科室对护士的工作考核缺乏整改措施与动态评价。

第二组：黄燕、杨玲、曹玉芬

我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护士长严格把关，勤检查，重督导，严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，全年无一起因护理失误而引起的医疗纠纷。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致。

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8 月份护理查房学习记录

查房学习主题： 切口疝护理查房 时间（年月日）： 20xx年08月12日 地点：1号楼8楼示教室 (解放路院区) 查 房 人： 柏慧清 参加人员、缺席人员及签名（见附表）

查房目的：1.熟悉切口疝的定义及处理原则。

2.掌握切口疝患者围手术期护理。

3.掌握切口疝患者的健康教育。

4．了解膀胱压的监测方法。

查房内容：详见PPT 讨论：

1. 周甜甜问：为什么切口疝术后常规给予砂袋压迫伤口？ 柏慧清答：1）利用沙袋的重量抵抗腹部的压力，以减小伤口的张力，利于伤口的愈合。

2）通过使用沙袋来压迫伤口，可以有效地减少伤口的出血，预防伤口渗出而导致血肿

形成，为疝修补术的成功创造有利的条件。

2. 赵巧梅问：如何监测腹内压？

柏慧清答： 腹内压监测有好多种方法，包括直接监测和间接监测。本堂课主

要介绍了通过监测膀胱压来间接监测腹内压。方法如下：1）评估导尿管通畅，

膀胱排空，嘱患者平卧；2）用物准备：延长管、三通、25-50mlNS、标尺、无菌剪刀；3）

连接管路：消毒引流管，用无菌剪剪开，“一”字型连接三通，三通侧口连接延长管接注

射器。旋转三通开关使导尿管端与延长管相通，管道内注入20-50mlNS，作为腹内压的传

导介质，以患者腋中线与髂脊交点为零点测量病人的膀胱内压；4）脱开注射器，使延长

管与大气相通，观察水柱波动情况；5）正确读数，整理用物。

小结：通过这堂课的学习，使大家进一步了解了切口疝的基本知识，掌握了

切口疝患者的围手术期护理，为临床的护理工作奠定了基础。

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外科＿＿月护士业务查房记录

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神经外科护理查房记录

神经外科 王逢春

9月21日下午三点，全院护士长和部分护士齐聚神经外科,听取了神经外科精心准备的蛛网膜下腔出血的护理查房。

本次护理查房对脑动脉瘤引发的自发性蛛网膜下腔从各个方面做了详尽的讲解。

脑动脉瘤就像埋在人体中的一颗“不定时炸弹”，该病死亡率极高，约15%的患者出血后猝死，约有15%甚至更多的病人未及时就诊或不恰当治疗，再次出血死亡。而发病后如及时就诊、合理治疗，多数患者将获得良好恢复，甚至不遗留任何后遗症。2005.9~2007.3张××主治医师于××××医院、2007.3~2007.9路×副主任医师于××医院，2009.2~2010.2赵歌今主治医师于××××医院分别专业进修了脑血管病的介入栓塞及手术治疗，之后，我科逐渐开展了脑动脉瘤血管内介入栓塞及手术治疗。其中，介入栓塞只需一根纤细的导管，通过病人的血管达到动脉瘤所在的部位，将弹簧圈通过导管置入动脉瘤腔内填塞，从而治愈动脉瘤。该方法不需要开刀、痛苦少、风险小、恢复快，疗效可靠，已成为治疗动脉瘤的首选方法。目前我们科每年收治××病人约××名，治愈率达××%以上。

随着我科多名护士赴省立医院进修归来，对动脉瘤介入栓塞治疗的围手术期护理也越来越精湛，越来越成熟。这次护理查房我们主要从动脉瘤的好发部位，全脑动脉造影检查术前术后护理、辅助检查、入院后到术前护理要点、动脉瘤介入治疗的护理、出院指导等方面，结合大量资料图片、视频等，直观详尽地对动脉瘤进行了描述。

查房结束后，各科护士姐妹们踊跃发言，提出了各种专业护理问题共同进行了讨论，气氛热烈。最后护理部李永杰副主任对我们科的这次护理查房给予了充分的肯定，并对今后的护理工作提出了新的要求——除了要做好基础护理和专科护理外，还应向护理科研这方面迈进，另外，今后的工作应加大健康宣教及出院指导的力度。

通过这次护理查房，使全科护理人员对动脉瘤的治疗护理有了更透彻更全面的了解，也非常有助于年轻护士的成长。今后，我科将继续采取多种多样的学习形式，加强专业知识的学习，适应新时代新形势发展的需要。（来源：教师发展在线论坛）

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普外科第一次护理会议记录

各位护理姐妹们，你们好!在全科人员的共同努力下，经过紧张的、忙碌的搬家，今天，4月24日，普外科病员全都安全的住进了崭新、宽敞、舒适、温馨的住院病房，忙碌搬迁之后，我代表普外科及舒主任向操劳的姐妹们表示最衷心的感谢，你们辛苦了!

非常欢迎大家能成为普外科的一员，在这个新组建的科室里，我非常荣幸能与各位共事，希望在以后的合作中，我能成为大家知心的朋友、工作的伙伴!但同时也会是一位严格的“上司”。所以，希望大家继续发扬外科优良传统：“团结协作、互帮互助”，希望经验丰富的老外科护士帮助新入科护士迅速进入角色，在专科护理知识和护理操作方面都能起到示范作用。同样也希望新来的同志能虚心学习，不耻下问，勤动脑、勤动手、勤动腿、用心体验，早日成为一个合格的普外专科护士。

这次分科，既是我院全面发展进程中的一件大事，更是我院外科历史发展新的里程碑。科室的细化，为医院发展开辟了广阔的前景，也为医疗服务活动制定了更高的起点，同样也对我们护理工作提了更高的要求。这需要我们工作更加精细、完美。要想做到精，可不是说的那么简单，那是需要我们付出更多的时间和汗水，全心投入，真诚相待。所以，在以后工作中我提出以下几点要求，希望能得到大家的理解和支持；如果有更好的建议或不妥之处，请在会后与我单独交流。

1、严格掌握各种规章制度和各项操作规程；熟记各班岗位职责，按时按量完成工作任务。

2、严格执行无菌操作技术和护理操作常规，由于违反操作常规、缺乏责任心或不坚守岗位引起的纠纷、差错或事故，所造成的各种损失，均由责任人承担全部责任。

3、严格落实交接班制度，包括药品、物品、急救器械、病人病情、特殊治疗与用药、皮肤、各种导管通畅情况，术前后、检查前后准备和注意事项等，特别是床头交接班一定要清清楚楚、仔仔细细，责任严格划分。若因接班不清所导致的后果，均由接班护士负责。一旦接班，我希望不要听到这样的声音：xx这儿没做，哪儿有问题呀；那是她的事我不管呀等等。你要认真接班，上一班次没有完成的任务，如果你愿意帮她做，她就可以下班，你不想做，可以不接班，也可以对她说：你把事做完了在走；否则，就视为是你班上的事，责任由你承担。我认为这不是斤斤计较，不是闹分裂，反而觉得是减少摩擦、化解矛盾最有效的

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广西壮族自治区人民医院肝胆外科20##年3月护理查房记录表

日期： 　20##-3-20  　        时间：18:00　    地点：肝胆外科会议室     主持：　周燕秋      参加人数：

主题：胰腺炎护理        主讲：李丽红

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