篇一 :呼吸内科完整病历模板1

呼吸内科完整病历模板1

姓名 医范文 工作单位职别 上海退休
性别 男  住址 上海市新丰路
年龄 68岁 入院日期 20##-12-7 
婚否 已 病史采集日期 20##-12-7 14:30
 籍贯 浙江省嵊县  病史记录日期  20##-12-7
民族  汉  病史陈述者 本人 


  主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

  现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

  今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。

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篇二 :呼吸内科病历

姓名   刘春丽            籍贯   贵州

性别                   住址   贵州凯里韶山南路102

年龄   66              工作单位 水利局

婚姻   已婚              入院日期   20##-09-01 09:10

民族   汉族              病史采集日期   20##-09-01 09:15

职业   退休              病历陈述者  本人        

可靠程度   可靠          记录日期   20##-09-01 11:20                

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篇三 :呼吸内科病历示例

----------呼吸内科病历示例

入 院 记 录

林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、

浮肿2年,加重半月,于19xx年12月7日下午门诊入院。

患者自19xx年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发

作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴

气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天

气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医

院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。19xx年冬起,咳嗽及咯白色

泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至

100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××

医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨

苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减

少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪

等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮

度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,19xx年曾患“流感”。19xx年经X线钡餐摄

片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。

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篇四 :呼吸内科大病历

卫生院

次  入   院   记   录

                                     

:反复胸骨后疼痛一年。

现病史:该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛,以胸骨后为主,呈压榨性,停止当前休息,上诉症状逐渐缓解,为求诊治,今日来院,在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。

  

特征描述:

肝:未触及√ 可触及:大小    cm  剑突下  0  cm

特征描述:

胆囊:未触及√ 可触及:大小    cm

压痛  无√  有  Murphy征    阴性√ 阳性

脾:未触及√ 可触及:肋下    cm

特征描述:

肾:未触及√ 可触及:大小  硬度  压痛  移动度

输尿管压痛点  无√ 有(部位:     )

叩诊:肝浊音界(存在√ 缩小  消失)肝上界位于右锁骨中线  6  肋间

移动性浊音  无√ 有  肾区叩痛  无√ 有(左  右  )

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篇五 :呼吸内科病历

姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族林长生 男 68 岁 已 浙江省嵊县 汉工作单位职别 住址 入院日期 病史采集日期 病史记录日期 病史陈述者上海越剧院退休琴师 上海市新丰路 351 弄 4 号 1990-12-7 1990-12-7 14:30 1990-12-7 本人主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月。 现病史 患者自 1969 年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少, 白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7~10 天,经服四环素、枸橼酸维静宁 (咳必清)等药即可好转。每年发作 2~3 次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约 10~20ml,为白色泡沫样。 红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干 重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、 肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。 时有发热(多在 38℃左右)。痰量每日 50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓 性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。 去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、 氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理, 有时静卧亦觉气急。 今年 11 月 23 日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双 下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕 吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像: 白细胞 11×109/L(11000/?l),中性 80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气 肿,今日下午收容入院。 过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10 岁患“流脑”,1965 年患 “流感”。近 10 年未作预防接种。 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙 除。 呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978 年经 X 线钡餐摄片检查,诊断“胃下 垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。 血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 因龋病拔 泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,1980 年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。

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篇六 :内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文

入 院 记 录


      姓名     工作单位       职业
      性别           住址吉首市凤阳路716号
      年龄        入院日期
      婚否        病史采取日期
      籍贯病史记录日期
      民族汉            病情陈述者

  主诉 
  现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
  既往史: 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
  中毒及药物过敏史:无。
  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
  家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
   体 格 检 查
  一般情况 T37.8℃,P92次/min,R24/min,BP135/81,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,神志清楚,体检合作。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

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篇七 :呼吸内科病历

-----------呼吸内科病历内容及书写要求

呼吸内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:

(一)病史

1.一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2.现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。

3.过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论过去病史年限多久,如目前未愈,均应在现病史中记述,如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。

4.个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每日吸烟支数及戒烟情况。

(二)体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病,口腔粘膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般A2>P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现A2>P2或P2=A2,故应注意P2和A2的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后,与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行,以免病人反复起坐和躺下,增加病人负担。检查肝脏要注意下界,也要检查上界,要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。

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篇八 :内科完全病历范文

                  完  整  病  历 (一)                         

       姓名:王X X                                           

       性别:女                                                        

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