慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】
王雄,男性,58岁,无业。
主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。
详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。
既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。
生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。
身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。
实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO2 8.35kPa
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