篇一 :护理病历范文

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】

王雄,男性,58岁,无业。

主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。

既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。

生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。

身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min    ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。

实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2  6.67kPa, PaCO2   8.35kPa

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篇二 :14妇科护理病历

第十四章 妇科护理病历 复习题

1、关于妇科检查的基本要求,下列哪项错误

A查1人更换1次臀下的垫单 B 协助病人采取膀胱截石位 C未婚者采取双合诊 D 月经期禁止阴道检查 E检查前先排空膀胱

2、下列哪项不是阴道窥器检查的内容

A阴道粘膜情况 B阴道分泌物的量、颜色、气味 C 宫颈情况 D子宫情况 E是否有阴道隔和双阴道畸形

3、盆腔检查常规采取的体位是

A膝胸卧位 B平卧位 C臀高头低位 D膀胱截石位 E自由体位

4、诊断子宫直肠陷凹积液的性质常用下列哪项检查

A X线检查 B 超声波检查 C 阴道后穹窿穿刺 D腹腔穿刺 E腹腔镜检查

5、下列检查对应关系,下列哪项不合适

A检查阴道分泌物有无滴虫——白带悬滴法检查 B子宫颈癌——宫颈粘液检查

C不孕症——输卵管通夜术D子宫内膜癌——诊断性刮宫E卵巢有无排卵——测基础体温

6、了解子宫位置、大小及形状的最常用检查方法是

A外阴检查 B阴道窥器检查 C双合诊 D 三合诊 E直肠——腹部诊

7、下列哪项不是输卵管通畅检查的适应征

A不孕症病人有排卵的证据 B轻度输卵管粘连 C输卵管再通术后防止粘连 D输卵管妊娠保守性手术后防止粘连 E输卵管闭锁

8、一妇女的生育史为:足月产2次,无早产,流产1次,现存子女2,应缩写

A 2-0-1-2 B 0-2-1-2 C 1-2-0-2 D 2-1-0-2 E 2-1-2-0

9、三合诊是指

A超声、阴道窥器 、腹部检查 B超声、阴道镜、腹部检查 C 腹部、阴道、直肠联合检查D B超、阴道镜、直肠检查 E腹部、直肠、阴道镜检查

10、协助诊断盆腔肿块的大小、性质最常用的检查方法是

A X线检查 B子宫输卵管碘油造影 C B超检查 D 腹腔镜检查 E宫腔镜检查

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篇三 :妇科方面 护理病历

妇科护理病历

一、病人基本情况

科别:妇科 姓名:刘XX 性别:女 年龄:45岁

婚姻:已婚 职业:干部 文化程度:大专 民族:汉 入院日期:2013-11-10

收集资料日期:2013-12-1 医疗诊断:异位妊娠

既往身体状况:

1.个人史:生于原籍,久居成都市彭州,无放射性物质及毒物接触史,无烟酒等不良嗜好。

2.家族史:父母体健,无遗传病史。

心理社会状况:

1.精神状态:着装得体,无异常行为,思维、语言均正常,能够准确表达自身感觉,

与医护沟通顺畅,情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识:对健康与疾病均无明确认识,难以承受疾病的痛苦,对疾

病存在恐惧,渴望健康,积极接受治疗。

3.人际关系:①平素与同事及家人关系融洽;②与医护人员关系良好,沟通正常;

③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力:反应正常,能认清自己的角色,对治疗及护理无顾虑,积极配合治疗。

5.价值观、信仰:价值观正确,无宗教信仰。

6.人格类型:开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往病史:患者有慢性妇科炎症2年,无高血压,糖尿病病史,无药物过敏史,无毒物药及疫区接触史。

三、体格检查

体温:36.8℃

心率:92次/分

血压:135/80mmhg

身高:1.56m

体重:55Kg

1.皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点及皮疹,未见肝掌,蜘蛛痣淤点,淤斑。

2.淋巴结 :全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官:头颅及五官无畸形,颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物,两侧鼻唇沟对称,唇无发绀,伸舌居中,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。

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篇四 :妇科护理病历

妇科护理病历

入院病历

姓名:卢芝香

性别:女

年龄:40岁

入院日期:2011-9-1

主诉

发现腹部包块1年,近3个月明显增大。

现病史

患者自20xx年8月7日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。

体格检查

一般情况:体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。

检验及其他检查

血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×109/L,中性80%,淋巴20%。。

尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。 肝、肾功能:正常。

初步诊断

1.子宫肌瘤,多发性

2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎

患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗。术前给病人备皮备血,并交待注意事项。术后保留导尿管通畅,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时遵医嘱予哌替啶止痛。

2011-11-10

术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。

2011-11-11

术后第2天,体温38.1℃。咳嗽仍较剧,痰不易咯出。嘱病人多翻身活动。今已肛门排气,上午遵医嘱拔除保留导尿管。 2011-11-12

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篇五 :妇科病历

妇产科     入  院  记  录   (第 1 次)

姓名 XXX     性别 女      年龄29岁                       籍贯 XXX

职业 无          婚配 已婚    民族  汉                      入院时间20##-3-31

现在住址 XXX                                               病史采集时间20##-3-31

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篇六 :护理病历范文

李**,男性,65岁,农民。

主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。

既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。

生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。

身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min    ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。

实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2  6.67kPa, PaCO2   8.35kPa

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篇七 :护理病历范文示例

护理病历范文

【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】

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篇八 :第十六章 妇科护理病历

第十六章 妇科护理病历(2%)

一、【基础知识】

A1∕A2型题

1.患者女性,48岁,生育情况:足月产1次,孕8个月顺产1次,均健全;自然流产1次;人工流产2次。其生育史简写为(★★)

A.2-0-2-2 B.1-1-3-2 C.2-1-1-2

D.1-0-3-2 E.2-1-3-2

2.关于妇科检查前的准备,下列哪一项错误(★★ )

A.臀垫及检查器具应每人更换

B. 协助病人取膀胱截石位

C.病人需排空膀胱

D.阴道出血者禁止阴道检查

E.未婚者行直肠一腹部诊。

3.妇科检查对未婚者应采用的方法是( ★★)

A.双合诊 B.三合诊 C.直肠一腹部诊

D.均不对 E.阴道触诊

4.关于盆腔检查的基本要求错误的是(★★ )

A.每检查一人应更换臀垫

B.除尿失禁外,检查前应排空膀胱

C.盆腔检查一般取膀胱截石位

D.未婚者禁做双合诊及阴道窥器检查

E.月经期可行盆腔检查

5.关于妇科检查下列哪项不正确(★★ )

A.直肠一腹部诊,一般用于未婚、阴道闭锁等不宜行双合诊的患者

B.双合诊是盆腔检查中最重要的项目

C.双合诊检查的目的是扪清官颈、宫体的位置

D.三合诊弥补双合诊的不足

E.食指、中指放人阴道致患者疼痛不适时,可单用示指替代双指进行检查

6.病史的主要组成部分是(★★)

A.过去史 B.现病史 C.月经史、婚育史

D.个人史、家族史 E.主诉

7.盆腔检查中重要的检查方法是(★★)

A.双合诊 B.了解是否有阴道壁膨出 C.观查宫颈是否糜烂 D.观察外阴病变 E.检查白带性质

8.盆腔检查一般采取(★★ )体位

A.自由体位 B.平卧位 C.膀胱截石位

D.胸膝卧位 E.臀高头低位

9.患者就诊妇科除一般体检外还应进行(★★ )

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