实习生整体护理个案
病人入院评估单
日期:2013-10-28
姓名洪淳康 科别 内科 病区 心内科 床号+1住院号 481115
一、一般资料
姓名 洪淳康 性别 男 年龄 71 职业 其他 民族 汉
婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 龙漕路135弄3号1401室 联系人 洪宁康 联系电话 180xxxxxxxx 主管医生 蒋云 责任护士马丽艳 收集资料时间 2014-3-25病史供述人 患者 本人 入院时间 2014-3-25 入院方式: 步行 医疗费支付形式 医保 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常:窦性心动过速,急性冠脉综合征,急性侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死;高血压病1级(极高危);2型糖尿病 ;急性支气管炎
主诉:反复胸闷、胸痛5月,加重一周。
现病史:患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛,伴有冷汗,无明显心悸、气促,无肩背部放射痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无晕厥,无抽搐,至我院急诊:查心电图:窦性心律,广泛前壁、急性侧壁心肌梗死,于艾通立溶栓治疗,后行左右冠脉造影,均衡型,左前降支近端狭窄80-90%,回旋支及右冠未见明显狭窄,前降支植入支架,术后常规药物治疗,1周前患者胸闷及胸痛再发,为进一步治疗,收治入院。
睡眠良好,精神正常,食欲良好,大便正常,体重无明显减轻。
既往健康史:
一般健康状况:一般。
传染病史:否认肝炎病史,否认结核病史,否认其他传染病史。
预防接种史:不详。
药物过敏史:有青霉素过敏史;否认其他药物过敏史;否认特殊食物过敏史, 过
敏临床表现:有冠脉CT后迟发型过敏反应。
…… …… 余下全文