篇一 :骨科病历书写 范文

1.现病史

(1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

(2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。

(3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。

(4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

2.过去史

(1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

(2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

(3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

3.个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4.家族史

(1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

(2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5.体格检查

1)一般情况

(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:

肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

0°(伸)←30°(屈) 25°(收) ← 30°(展)

→ →

脊柱活动:记录如下:

肌力测定:可用6级分类法。

感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线( ~~~~~~ ),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。

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篇二 :骨科住院病历模板

晋卫(4)

   

住院病历

              姓名:XXX                        籍贯:山西省原平市轩岗镇

              性别:  男                          现住址:原平市轩岗镇

              年龄:37岁                         工作单位:轩煤公司焦矿

              民族: 汉族                         入院日期:20##-8-13

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篇三 :骨科病历

2分) 病 历 首 页

a. 各项目填写完整、正确、规范

b. 有一处不符要求扣0.5分,可以超扣

入 院 记 录

姓名:李四 性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地

出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封 址四项中有一项缺或错

(1分) 职业:农民 民族:汉族 写,此项不得分

婚姻:已婚 联系地址:浙江省绍兴市…… b.其他项目有缺或错写

入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属 扣0.5分

(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余,疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在

病史中发现有症状的则须扣1分

b.主诉超过20个字扣0.5分

(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛,胀 a.起病时间与诱因(1分)

痛,为阵发性无放射痛,休息后疼痛无明显缓解,夜间疼 b.主要症状、体征的部位、痛较

日间明显,行路、上下楼梯稍有不适,无左下肢麻木 时间、性质、程度描述:,无头痛发

热,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无腹胀腹痛,无 伴随病情,症状与体征

恶心呕吐,无低热乏力盗汗,患者未与重视未就诊。患者 描述(5分)

半月余前感左大腿下段疼痛加重,发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性

繁,左大腿下段较前增粗,活动更为不利,不适,无肢体 症状与体征(1分)

麻偶有低热乏力木,无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院,d.疾病发展情况,入院前诊

2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”,为 治过程(3分)

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篇四 :骨科病历书写规范及案例

骨科病历书写规范及案例

一、现病史

1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1.一般情况

(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、

窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:

肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位为0?,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

0?(伸)→30?(屈)25?(收)→30o(展)

脊柱活动:记录如下:

45?(屈)30?(左) 30?(右) 20?(伸)

助几测定:可用6级分类法。

感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(----------),痛觉边缘标记用锐角

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篇五 :骨科病历书写主要内容范文

骨科病历书写主要内容范文

来源:未知 作者:c 日期:10-07-08

一、现病史

1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工(yu3 zhi2 ye4 you3 guan1 zhe3 ying1 le0 jie3 qi2 gong1)作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1.一般情况

(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊:(_chu4 zhen3 _)压痛及其范畴,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 健康一生

(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:

肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位(guan jie huo dong _jiao du yi guan jie zhong li wei)为0o,以此为(_yi ci wei)起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:

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篇六 :骨科普通病历书写腰椎病范文00

骨科普通病历书写腰椎病范文

骨科 20xx年03月20日 08:00 AM

一、主 诉:

二、现病史:

三、过去史

四、个人史

五、家族史

六、体格检查

1、一般情况:视、触、叩诊,腰椎关节活动度,肌力测定等。

2、腰部的检查 1、拾物试验。

2、床边试验(Gaenslen征)。

3、骨盆挤压分离试验。

4、直腿抬高试验(Lasegue征)。记录引起疼痛时的角度。

七、辅助检查:X CT MRI

八、诊断:1、

2、

九、治疗:1、

医师签名:

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篇七 :骨科病历

骨科病历

  一、骨科(矫形外科)病历书写要求

  骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:

  (一)病史

  1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。

  2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

  3.症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。

  4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。

  5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。

  6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

  (二)体格检查

  专科检查应注意下列各项:

  1.视诊 患肢所呈姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。

  2.触诊 检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。

  3.叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。

  4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

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篇八 :20xx版 中医病历书写基本规范 中医骨伤科入院记录 模板

姓 名:张xx 性 别:男

年 龄:68岁 民 族:汉

婚姻状况:已婚 出 生 地:XXXXX

职 业:干部 入院日期:20xx年5月3日10时05分 病史陈述者:患者本人 记录日期:20xx年5月3日12时06分 发病节气:立夏前3天

主 诉:跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。

现病史:患者于今天上午9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限,即来我院门诊就诊,经x线摄片检查报告示(x线号:56981):左肱骨中段短斜形骨折,远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见:精神可、左上臂肿痛、畸形伴活动受限,纳眠可、二便调。

既往史:既往体健,无慢性病病史,无手术及外伤史,无传染病史无药物及食物过敏史。

个人史:出生于徐闻县下洋镇,居住环境良好,平素无嗜烟酒辛辣之品。 婚育史:配偶及子女均体健。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查

T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 125/80mmHg

发育正常,营养一般,面红有华,形体适中,活动受限,对答合理,查体合作,语声清晰,双目有神,呼吸平顺。舌暗红,苔薄白,脉弦细。皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大正圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻无异常口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心浊音界正常,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛.肝脾肋下未及,莫菲征(-),麦氏征(-),移动性浊音(—),双肾区叩击痛(—),肠鸣音正常。上肢见专科检查,双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在,病理性反射未引出。

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