篇一 :中医内科住院病历范文

住院病历

姓名:张××                      出生地:高县

性别:女                         常住地址:庆符

年龄:52                          单位:无 

民族:汉                          入院时间:20##年2月25号

婚况:已                          病史采集时间:20##年2月25号

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篇二 :中医内科住院病历范文

        中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华                性别:男              病案号:121109
年龄:56岁                  婚况:已婚           职业:务农
出生地:武汉              民族:汉             国籍:中国
家庭住址:黄陂区前川街++村++号                      邮政编码:430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间:20##年04月12日10时20分
病史陈述者:患者本人                             可靠程度:可靠
发病节气:清明

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篇三 :最全最佳中医病历书写模板

                         入 院 记 录

   姓名:xxx                     职业:农

   性别:女                      住址:xx县xx镇琵琶沟村

年龄:72岁                   病史叙述者:患者本人及家属

   民族:仡佬族                  可靠程度:可靠

   婚姻:已婚                    入院时间:20##-12-28 12:10

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篇四 :中医内科病历范例

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病历范例

内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况:已婚 职业:工人

出生地:北京 民族:汉 国籍:中国

家庭住址:××区××街2号 邮政编码:100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间:19xx年3月21日16时

病史陈述者:患者本人

可靠程度:可靠

发病节气:春分后1天

问诊:

主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。

现病史:19xx年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38?℃,??WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;19xx年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。

个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。

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婚育史:25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。

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篇五 :中医内科住院病历范文

住院病历

姓名:何×× 出生地:高县

性别:男 常住地址:庆符

年龄:59 单位:无

民族:汉 入院时间:20xx年3月25号

婚况:已 病史采集时间:20xx年3月25号

职业:务农 病史陈述者:患者

身份证号:未带 联系电话:无

发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠

主诉:半身不遂伴口舌歪斜1+月

现病史:患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱

无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:

左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,

于今日上午9时转入我康复科。入院时见:患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,

不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。

既往史:既往体健,否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史:配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。

过敏史:无

家族史:否认家族遗传病史

体格检查:

T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 气味:无特殊气味。

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篇六 :中医科病历书写模板

xx县中医医院

姓名:xxx 性别: 年龄: 科别: 科 床号:床 住院号: 入 院 记 录

姓名:xxx 职业:农

性别:女 住址:xx县xx镇琵琶沟村 年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:XXX族 可靠程度:可靠

婚姻:已婚 入院时间:2011-12-28 12:10 籍贯:贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气:小寒

主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。

现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。

既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。

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篇七 :中医科病历书写模板

金阳华西医院

姓名:xxx 性别: 年龄: 科别:中医科 床号:5床 住院号:115729 入 院 记 录

姓名:xxx 职业:农

性别:女 住址:xx县xx镇XXX村 年龄:XX岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:XX族 可靠程度:可靠

婚姻:已婚 入院时间:2014-12-28 12:10 籍贯: xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气:小寒

主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。

现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现,并有所加重。患者求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏,头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次,均为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“170/100mmHg”,以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。

既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。

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篇八 :内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文

入 院 记 录


      姓名     工作单位       职业
      性别           住址吉首市凤阳路716号
      年龄        入院日期
      婚否        病史采取日期
      籍贯病史记录日期
      民族汉            病情陈述者

  主诉 
  现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
  既往史: 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
  中毒及药物过敏史:无。
  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
  家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
   体 格 检 查
  一般情况 T37.8℃,P92次/min,R24/min,BP135/81,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,神志清楚,体检合作。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

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