篇一 :口腔科门诊病历范文

浅龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。

现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。

检查颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

诊断:浅龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

中龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。

口腔检查颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

诊断:中龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

深龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。

…… …… 余下全文

篇二 :口腔病历书写模板

慢性牙周炎
主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。
检查:右下1   2左下1  2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断:右下1   2左下1  2成人牙周炎(慢性牙周炎)
鉴别诊断:牙龈炎  牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
          2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
          3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。  
           4.术后定期复查,维护疗效。
急性化脓性根尖周炎
主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史:询问否认重大疾患史。
检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。
诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)
鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩 —,温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
          2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
         3.必要时作保护冠修复。
 
边缘性牙龈炎
主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,
既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)
检查:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。
诊断:下切牙边缘性龈炎。                       
鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。
 深龋
主诉:患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
既往史:患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查:右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断:1.可复性牙髓炎  主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎  自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划:常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底),永久充填。
 慢性根尖囊肿
主诉:患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
既往史:患者有牙疼痛史,无其他重大疾患史。
检查:右上4牙合面龋坏,探诊(—),冷热诊(—),叩(—),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
诊断:右上4根尖囊肿
鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别  1。无牙龈瘘管。 2.X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。
           与慢性根尖脓肿相鉴别   1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。 2.X示根尖病变不规则,边界不清。
治疗计划:常规开髓,拔  髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。
上牙列缺损
主诉:左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。
既往史: 曾今有牙痛史,其他否认重大疾患史。
检查:左上6 缺失,左上5  7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断:左上牙列 缺损
治疗计划:建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
 
有瘘型慢性根尖周炎
主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:右上5 残根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4  颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),松动1度。X两根尖周均有透射影像,直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断:右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
鉴别诊断:
1,  与右上5慢性根尖周炎鉴别:
诊断丝片显示:瘘管并非来自右上5
2,  与慢性根尖肉芽肿鉴别:
(1),牙龈无瘘管。 (2),X线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。
3,  与根尖囊肿鉴别:
(1)       X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;
(2)       开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。
治疗设计;
(1)       右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
(2)       右上5拔除后义齿修复。
 牙震荡
主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。
检查:右上1 牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:右上1 牙震荡
治疗计划:患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
上颌牙列缺失
主诉:上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
既往史:有牙痛史,牙周病史,其他无重大疾患史。
检查:下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
诊断:上颌牙列缺失
治疗计划:上颌半口活动修复。
 急性牙髓炎
主诉:左下牙后牙自发痛3 天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来 自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
既往史:否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查:左下6 邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
诊断:左下6  急性牙髓炎
鉴别诊断:1.龈乳头炎 : 疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。
2.三 叉神经痛  它有板击点,很少有夜间发作。
3.急性上颌窦炎  疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时 有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划:应急治疗  开髓引流  缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。  充填后做保护冠修复。
 智齿冠周炎
主诉:左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
既往史:有牙疼痛史,否认重大疾患史。
检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,  张口轻度受限,左下8  牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下 8 ,有脓液溢出。X检查:左下8 近中低位阻生,融合根,左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断:左下8  冠周炎
鉴别诊断:1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时,可被误认为第一磨牙的炎症。
         2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
         3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
 治疗计划:1.局部治疗 3%双氧水冲洗,上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
           2.全身治疗   抗生素应用及全身支持疗法。
          3.待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。

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篇三 :口腔病历模板

口腔病历模板

浅龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。

现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。 第 1 页

检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6浅龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

中龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。

口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。 诊断:6中龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

深龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。 诊断:6深龋

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篇四 :经典口腔科门诊病历

时间: 20xx年5月13日

主诉:左下后牙冷热痛一周,伴自发痛及夜间痛2天。

现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适,冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激

一过性痛,渐发展为持续性,近两日疼痛加剧,放散至左侧头面部,夜间疼痛剧烈,不能入睡,遇冷缓解。

既往史:无特殊。

检查: 6 合面深龋洞,探(++),叩(+),龈正常,根尖相应粘膜处无红肿及压痛。

6 合面AgHg充填,叩(-),龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常,6 热诊持续性痛。

X片示龋洞与髓腔穿通,根尖周正常,髓腔无钙化,近中根管向远中弯曲。

诊断: 6 急性牙髓炎

治疗计划: 6 RCT后垫底充填。

治疗: 6 局麻下去腐穿髓,渗血量多,色鲜红,扩大穿髓孔,冲洗,止血,ZOE封“三甲”+OC

球,两周复诊,不适随诊。

签名

上前牙外伤露髓一次性RCT

2006.5.23

主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。

既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查:2牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,冷热诊均敏感,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。

拍片示:2未见根折影像及其他异常

诊断:2冠折露髓

治疗计划:一次性RCT+桩冠修复

处理:2局麻下开髓,拔髓,较完整成形;通根,测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#,MAF=30#),冲洗,干燥,牙胶尖+碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。调颌。

嘱:前牙勿咬硬物,观察两周后桩冠修复。

下磨牙隐裂,急性牙髓炎

2006-4-23

主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日

现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,有时为一过性疼痛,偶有冷热刺激痛, 近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。

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篇五 :口腔病历书写模板

口腔病历模板

2014—11—04

主诉: 左下前牙疼痛2年。

现病史: 患者自诉2年前左下前牙肿痛,在外院治疗,今未好转,特来我院就诊。

既往史: 无特殊。

临床检查: (31 32)暂时冠修复,探-,冷-,叩++,松动I,牙色晦暗,颊侧牙龈无红 肿,探深及根面,无明显牙周附着丧失。

数字化X线摄影(DR)显示:(31 32)根尖段见阻射影,明显根尖暗影。

(34 44)其余牙冠修复。叩±,松动-,探-,冷+。无牙龈红肿。

全口口腔卫生一般,粘膜未见明显异常。

临床诊断:

治疗计划:

处理:

医嘱:

预约复诊:

(31 32)慢性根尖周炎。根管治疗中。 (31 32)根管再治疗。 31 32)去除原充填物,取出根尖段充填物,(31)根尖有部分阻挡。电测 长度,(31)17mm(32)18mm。根管镍钛机扩预备至Mtwo25#,冲洗+超声 清理,冲洗,隔湿、干燥,置氢氧化钙糊剂于①根管内,ZOE暂封棉球①。 1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者,病人知 情并同意治疗。 2.在根管治疗过程中,尽量避免用患牙咀嚼,以防止牙齿折裂或封物脱落。 建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术,以防止牙齿折裂或补料脱落。 3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适,请配合服用抗炎止痛药,严重者请及时复诊。 4.二小时内不要吃东西,二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。 建议2~4周复诊。 科室联系电话:********,患者如果改变就诊时间,请提前与就诊医生联系。 医生签名: (

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篇六 :口腔科病历

13.口腔科病历

  一、口腔科病历书写要求

  (一)病史 

  病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

  1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

  2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

  3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

  (二)体格检查 

  应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:

  1.牙齿

  (1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

  (3)松动度

正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

  (4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

  (5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

  (6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

  (7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。

  2.牙龈

  (1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。

  (2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

  (3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

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篇七 :口腔颌面外科病历书写格式及范文

口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔科病历书写要求

(一)病史

病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

(二)体格检查

应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:

1.牙齿

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。

(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

(3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,

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篇八 :口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1.颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。

2.颌面部创伤:部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

三、专科检查

1.颌面部检查

(1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。 头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

2.口腔检查

(1)口腔前庭:唇、颇系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

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