陈xx急性冠脉综合征
时间:2013.02月陈xx急性冠脉综合征
地点:ICU病房
参加人员:范英
张惠 赵芳 苗莉 宋 瑶 李欣 蔡花
内容:急性冠脉综合征
主持人:范英
范华英 :今天我们对病人陈兰英进行护理查房。
一:由责任护士蔡花报告病情
一、病例特点:
1.患者陈xx,女,84岁,主因“突发胸骨后疼痛伴大汗1小时”入院。
2.高血压病史5-6年,最高血压达180/100mmhg,口服尼福达,自诉血压控制尚好,间断烧心反酸10余年,未予检查治疗。
3.患者于1小时前左午饭时突发胸骨后疼痛不适,被迫终止活动休息,仍不能缓解,伴心慌、大汗、恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,呕吐物为胃内容物,呕吐后疼痛不缓解。未予处理急来我院就诊,经门诊检查后以“急性冠脉综合征”收住院,病后患者神志清,精神差,未进食,未排大小便。
4.体格检查:T:35.3℃;P:80次/分;R:15次/分;BP:150/80mmHg神志清,精神差,痛苦面容,烦躁明显,口唇无紫绀,双肺呼吸音清晰,未及啰音,心率78次/分,心音低钝,未及杂音,腹部平软,无压痛、反跳痛,肝脾未及,无浮肿,神经系统未见异常。
5.辅查:
血常规:WBC7.1x109/L,PLTx109/L,RBCx1012/L,HGBg/L,Neu %,Lymph %。 电解质: 钾mmol/L,钠mmol/L,氯mmol/L,钙mmol/L。
血糖:8.9mmol/L。
凝血检查:PT 11.70Sec(50) INR 0.98 APTT 24.50Sec(50) Fbg 2.21Sec(50) TT 14.90Sec(50) 。
心电图:窦性心律,急性下壁心肌梗死?(AMI)
心肌酶定性:均阴性(考虑发病时间太短,心肌酶无反应)
二、拟诊讨论
(一)初步诊断:
1.急性冠脉综合征
2.高血压病3级高危
…… …… 余下全文