姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:
性别:[ ] 工作单位:
年龄:[ 岁] 住址:
婚姻:[ ] 供史者:
出生地址: 入院日期: 年 月 日 时 分
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内科完整病历范文
入 院 病 历
姓名辛某 工作单位 职业
性别男 住址上海市**路**号
年龄60岁 入院日期2008-3-11,10:00
婚否已婚 病史采取日期2008-3-11,10:00
籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11,10:00
民族汉 病情陈述者本人
主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄
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住院病历
姓 名:李** 出 生 地:**县**镇**村
性 别:男 常住地址: **县**镇**村
年 龄:64岁 入院时间:20xx年3月26日
婚 况:已婚 病史采集时间:20xx年3月26日
民 族:汉 职 业:农民
病史陈述者:本人 可靠程度:可靠
过 敏 史:无
主 诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。
现 病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院,患者自发病无意识丧失,无恶心呕吐及大小便失禁。 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院,患者步入病房。
既往史:否认肝炎、结核病史,无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。
个人史:生于本地无疫地疫区接触史,预防接种史不详,有30年抽烟史,每日一盒。
婚育史:23岁结婚,生有二子,均健康
家族史:无
过敏史:无。
体 格 检 查
T 36.7℃ P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg
一般状况:神清、精神尚可、形体适中,查体各作,步入病房。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,无皮疹。
浅表淋巴结:无肿大。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常。 眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,,嗅觉正常。
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内科住院病历书模板
XXX医院住院病历书
住院号:XXX 一般情况:姓名:XXX 性别:XX 年龄:XXX 籍贯:XXX
民族:XX 职业:XXX 婚姻:XX 住址:XXX
入院时间:XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分
记录时间:XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分
病史陈述者及可靠程度:患者(家属),可靠。
主诉:是病人此次就诊原因的高度概括;包括症状(体征)及其持续
时间。(另:实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病) 现病史:是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止,整个病情的
发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。如:起病的 诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素;患者从发病 起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、 性格等。
既往史:是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病;以及预防接种史、
传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。
系统回顾:
头颅五官:视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、 咽喉痛、声嘶。
呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。 循环系统:活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风
湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。
消化系统:食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。
泌尿生殖系统:排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮 肿、夜尿增多;性功能异常、生育能力障碍等病史。
造血系统:慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、 黄疸;肝、脾、淋巴结肿大等病史。
内分泌系统与代谢:畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双
手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第 二性征改变、烦渴多饮;皮肤、毛发改变等疾病。
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内科完整病历范文
入 院 记 录
姓名 工作单位 职业
性别 住址吉首市凤阳路716号
年龄 入院日期
婚否 病史采取日期
籍贯病史记录日期
民族汉 病情陈述者
主诉
现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
既往史: 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史:无。
个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 T37.8℃,P92次/min,R24/min,BP135/81,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,神志清楚,体检合作。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
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