护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

　　1-11 13:15

　　于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2：

　　1-11 14：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1

　　9-20 14:10

　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

　　1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

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护理记录1：

1. 患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于

20xx年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前

术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者

全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。

4. 患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行

“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。

5. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱

给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。

6. 患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行

走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

7. 遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

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常用护理记录书写格式

1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。

2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。

3、转入记录：用红笔书写标题 经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。

4 、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。

5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。

6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。

7、发生病情变化记录: (1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。

（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。

8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。

9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。

10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.

11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。

12、一般记录：每次记录均要空格。

危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。

13、查房记录

Xx护士长查看病人后指示：（1）严密观察病情变化（2）定时监测生命体征

（3）准确记录24小时出入量（4）指导合理饮食结构（5）做好心理护理（6）加强基础护理，预防并发症。（7)协助生活护理（8）加强疾病知识宣教（9）做好各项操作检查告知。

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护理记录书写模板

新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。

1 新入院：

患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……

（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。

备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于…… （时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、

（8）（9）。

2 病房转入：

患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。

例： 患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

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护理记录书写规范

一、基本要求

（一） 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组

成部分。

（二） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三） 时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第

2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四） 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五） 护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六） 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过

程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七） 护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由

带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八） 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上

划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九） 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一） 楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、

急、行走、推车、抱入、转入等。

（二） 各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病

史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三） 用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性

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苏州市立医院北区

表格式护理记录单书写要求

一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》

病历书写的墓本原则和要求：

1 、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4 、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二、护理病历书写基本规范

护理文书（归档）包括：

1 、体温单

2 、医嘱单

3 、病程记录中的手术清点单

4 、护理记录单表格式护理记录单

设：

手术科室护理记录

单非手术科室护理记录

单脑神经科护理记录单

产科护理记录单

另：

24 小时进出量记录单

毛细血糖监测单

不归档护理文件

整体护理大病历

护理评估单

交接记录单

护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）

执行记录单

巡视单等

简化记录遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。

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护理记录单

科别           姓名          年龄        性别     床号     住院病历号           入院日期          诊断

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本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明

一、适用范围

（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容

（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。

（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

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