****医院门、急诊病历（模板）

姓名： 性别： 出生日期：

就诊日期：（具体到分钟）

科别： 类别：（初诊、复诊）

主 诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

体 格 检 查

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 书写时请删除。）

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与

本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示

内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查

及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、

一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时

的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删

除。）

诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大

治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查

项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间

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急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄

3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项

11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。 16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

院前急救病历书写规范

一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。

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急诊病历书写规范

1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项

11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。 16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

院前急救病历书写规范

一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。

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广东省病历书写规范

急诊初诊病历书写格式

患者姓名： 性别： 年龄：

就诊日期： 年 月 日 时 分（急诊病历要求到“分”）

就诊科别：

主诉：

现病史：起病时间及情况可能诱因，主要症状的系统描述，病情发展和演变诊疗过程，（重点突出本次病情变化和处理时间），与本次病有关的有意义的阴性病史，一般情况。 既往史：

查体：T: ℃ P: 次/分 R： 次/分 BP: mmHg（急诊病历要求）

包括各种阳性体征和重要的阴性体征

专科情况：（如是外科病历需要描述）

辅助检查：1.（列出需要进行的检查项目）

2.（用正规的格式手写检查检验申请单，和病历一起保存）

初步诊断：1.

2.

处理：1.（如有需要,列出详细的医嘱：包括吸氧，监测生命体征）

2．（在病历上列出具体的用药处方）

接诊医师签名：

年 月 日 时 分（急诊病历要求到“分”）

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西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科

2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约

5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？

冠心病？

高血压病（Ⅰ级，高危）

（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包

10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒

（7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:*****

徐浦中医院 内科

2011-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转

PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）

（2）丹参片

60# 3# tid （3）继续服用慢心律片，

1# tid （4）注意休息，随诊。

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中医院门、急诊留 观 病 历

留观号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 联系人姓名： 电话： 联系人住址：

留观时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分 住址：

主 诉： 现病史：

过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎 结

核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：

体 格 检 查

一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： / mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）

皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连） 头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）结膜（正常， 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）

巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ；右：

圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟

（正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、

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门急诊留观病历

床号：                                                           留观号：

留观病程记录

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