篇一 :电子病历书写规范和交接班记录的书写

电子病历书写规范和交接班记录书写

1、 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

3、 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

4、 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限:

(1)入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(2)首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

(3)上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

(4)病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)阶段小结每月1次。

(6)手术记录由手术者于术后24小时内完成。

(7)术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

(8)出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

(9)抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

(10)死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

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篇二 :电子病历使用管理制度

红安县人民医院

电子病历使用管理制度(草案)

为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历系统功能规范(试行)》、《临床护理文书规范(专科篇)》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下:

第一条:电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条:电子住院病历建立

1.电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2.建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签;患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

3.电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。

4.建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条:电子住院病历完成时限

1.电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性。

2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

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篇三 :电子病历使用管理制度

为促进我院电子住院病历合理应用与完善,规范电子住院病历使用行为,维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范(专科篇)》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求,结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定,请各科严格依照本规定认真执行,规定内容具体如下:

第一条:电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录,除能够等同实现传统病历的全部功能外,还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

第二条:电子住院病历建立

1.电子住院病历全院推行后,非经医务科授权允许,任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2.建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师,无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不允许下级医师向上代签;患者转科、交接班后,也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

3.电子住院病历建立应依照规定的程序进行,初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。

4.建立电子住院病历必须使用本人的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统,医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

第三条:电子住院病历完成时限

1.电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并维护入住时间为起点,开始自动确定电子住院病历生成时限,同时信息科必须定期对系统时间进行校对,保证生成时间的准确性。

2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

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篇四 :电子病历建设总结

镇江市XX人民医院

电子病历系统建设总结

XX科

我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设进程的号召,结合当前公立医院改革的形势和要求,于20xx年度大力推行信息化建设,电子病历系统为我院本年度重点建设的项目之一,现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结,向上级部门汇报。

一、积极调研 准备充分

我院于20xx年度即开始进行电子病历的论证与参观学习,积极与各软件公司沟通咨询,最终权衡再三,决定借鉴集团龙头医院——XX的经验,使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。20xx年底,先行在总部病区试行了电子病历系统,在取得了一些经验和成效后,于20xx年度3月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此,我院主要在以下几方面做了强化:

1、 宣传发动 在业务培训会上,医教科、信息科向全体医护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性,让各部门对信息化建设及电子病历系统的实施有正确的认识,并积极配合各项信息化建设的工作推进。

2、 组织培训 在推进电子病历之前,医务科会同信息科组织全院医护人员,分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精心组织,统筹安排,与医务科、护理部及时沟通、反馈,确认业

务及流程。为减少对临床运行的影响,结合临床工作特点调整培训进度,确保每名医生都能参加培训,考核一次通过,保证全院电子病历顺利上线。

3、 技术攻关 为保证电子病历系统正常推进,信息科对原先达信息系统数据查询服务器进行技术攻关,实现同一台服务器实现原系统数据查询及病历质控,充分使医院现有服务器资源发挥最大效用。

二、跟踪服务 不断完善

电子病历系统全面推进后,医教科、信息科每天下病区进行走访,充分了解一线人员在实际使用过程中的具体使用情况,及时发现问题并找出应对解决的办法。具体工作内容如下:

1、 结合卫生部文件要求,将20xx年新版病案首页植入了电子病历,并及时培训了临床医师,积极创造条件,实现了病案首页的彩色打印。

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篇五 :滨医附院电子病历管理暂行规定

滨州医学院附属医院

电子住院病历管理暂行规定

第一条 为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件,结合我院实际情况制定本规定。

第二条 电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的所有信息,并能够等同实现传统病历的全部功能。

第三条 电子住院病历的建立

(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

(三)电子病历的建立应按照规定的程序进行。

(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第四条 电子住院病历的格式要求

(一)电子住院病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改。

(二)病历正文字体统一采用宋体、字号为12号,页眉及页脚格式、字体由微机中心统

一制定 。

(三)正文题目或小标题应用居中功能:包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助

检查、特殊检查”,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“***主任医师查房录、首次病程记录等”

(四)医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人

手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间。不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

(五)入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,

病程记录必须连续书写。

(六)所有书写内容页内不得空行。

(七)如有多个诊断,应该分行标号书写。

(八)医嘱由医师在医师工作站下达,护士站打印执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。

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篇六 :门诊电子病历系统在医院的应用

门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上,给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心,以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想,急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由:住院医生工作站,住院护士工作站,病案管理工作站,系统管理工作站,门诊医生工作站,电子病历网联网平台组成,下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多,日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况,介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式,简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网,使得病人的挂号速度加快,就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后,根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一,分层设岗,目前中院在门诊部一,二,三,五楼共有约60个挂号收费的窗口,一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法,所有收费窗口均可挂号收费,每个窗口配多种

打印机(自费、公费、医保等),以解决同时打印挂号收据、收费#5@p的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号,提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统,对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用

(1)该医院分诊流程为:病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统,分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站,控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

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篇七 :电子病历评估总结

余庆县中医院电子病历评估总结

我院的电子病历系统是由绵阳金盛高电子科技有限公司供应,系统于20xx年x月在临床各科室正式启动,全院形成统一的临床数据管理系统,实现了各部门系统数据的集成和全流程信息计算机处理共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享,能够将患者的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合,并根据临床要求形成完整的电子病历。

从目前的使用情况看,基本达到了电子病历系统的整体要求。一方面,电子病历系统根据对病历书写的要求,将软件进行系统化、标准化、结构化的设计,规范了医护人员对医疗文书书写的要求,提高了病历的书写质量,减少了医疗差错现象的发生。电子病历系统通过调用病历模板、各种医疗文书书写模板,极大的提高了病历的书写效率,减轻了医务人员的负担。另一方面,医务人员可以随时通过任何终端调阅患者的信息资料,例如病人医嘱、检验和检查结果等,可以真实地反映病情及治疗效果,取得更直观、可靠的诊治效果。通过建立电子病历系统,相关科室可以随时对全院各科室患者的病历进行检查,及时发现问题并发出整改意见,为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了良好的基础,取得了明显的效果,同时规范了医务人员的医疗行为,确保了医疗信息所需的安全性、再现性。

同时,系统启动的初级阶段,在权限划分、病历格式、多单选项调整、增删词条、病历续打、只读文字等方面也出现过部分问题。其中在权限划分方面,主要是对病历的修改权限进行设置,将科室主任

设为各科室医生的上级医生,以便科主任能够对本科室其他医生书写的病历进行查看修改。病历格式由于打印机纸张为16K,而系统病历模板设置的是A4纸张,因此出现了打印病历格式错误、跑纸的问题,通过对各个病历模板的调整,各病历模板已经能够顺利的书写和打印。在病历续打方面,由于纸张未保存好,出现折痕,导致打印卡纸或打印出来的内容不能与之前的内容完全的衔接,同时,由于医生在书写病历的过程中,修改了前面的内容,致使后面的格式全部发生错位,也会导致续打出错,为了更好的完成续打功能,就要保存好已经打印的纸张,在打印之前修改好需要打印的内容,打印之后不再修改。在使用初期,各模板中的内容还没有得到完善,许多方面需要增加或删除,为了让病历更加规范,在严格遵从病历书写规范的基础上,收集各科室医生的意见,结合使用的实际情况,对电子病历模板中的内容进行修改,最终实现电子病历书写的规范化、人性化要求。

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篇八 :怎样理解电子病历对医疗质量及服务品质的推进作用

一.怎样理解电子病历对医疗质量及服务品质的推进作用?

答:电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。1.电子病历提高了医疗工作的效率和质量,电子病历通过结构化的模版和方便的编辑工具,提高了医护人员书写病历的效率和质量,减少了纸质病历中经常发生的字迹不清、笔误、意思表达不清楚等问题。是病历质量大大提高,也使医护人员在病历书写中节省了大量时间。在数据录入过程中可以自动提示或报警,能对医生提供精确的帮助而减少了医疗失误的发生。

2.电子病历中包含了病人的全部医疗信息,包括各种影像学检查图像,保证了医疗信息的完整性,使医护人员在阅读病历时更加直观和全面,可以方便的横向、纵向比较,为医生缩短确诊时间、正确诊断提供数据。3.电子病历存放方式简单,调用方便。电子病历可以随时随地在有网络的地方被调用,可以用IC卡存储便于携带,保管。4 电子病历系统可以为教学科研提供更多的的功能,如个人疾病信息查询、疾病记录检索、疾病分类统计等,提高了病历使用效率,使远程交流成为可能。

2 PACS系统在医院信息化中的作用。

医学图像存储与传输系统,是专门为图像管理而设计的,他以高速计算机为系统为基础,以高速网络连接各相关科室,其目标是提供一个更为方便、有效的图像显示、存储和检索的工具。PACS对各方面的用户都有很高的价值。

一.医院1释放用于存储胶片和记录的大量有价值的空间,实现无胶片化和无纸化。2使用现代化科技,提高生产力。3提供使更多医生网络化协同工作的工作能力。4 提供远程会诊功能,节省人力物力,同时能够提高医院会诊能力,扩大知名度。5可以实现资料统计的自动化,对于科研分析有重大意义,同时可以对科室员工的工作量和状态进行统计,能够发现管理薄弱环节,更好评价员工、激励员工,为科室创造更大的效益。6可以规范诊断报告,打印出图文并茂的病历,同时生成电子病历,形成社区电子病历中心,为病人提供电子病历存放查询,增加对用户的影响力。

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