篇一 :妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例

妇产科标准病历示教

子宫肌瘤住院病历

姓名:xxx 性别:女

年龄:45岁 婚姻:已婚

民族:汉族 职业:职员

籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同

入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10

病史陈述者:本人 可靠程度:可靠

主诉:月经量增多3年,尿频1年.

现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.

既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖

7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达

150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾:

头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.

循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.

循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.

消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.

…… …… 余下全文

篇二 :妇科病历模板

主诉

现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:20##-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。

既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。

月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。

婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。

孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:20##年01月,终止方式:□死胎  □死产  □新生儿死亡  □新生儿畸形   其它:无

家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

   中医望闻切诊
   神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
   声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
   皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
   舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲。
   脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。

…… …… 余下全文

篇三 :妇产科病历书写范例1

初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位

2.妊娠高血压疾病,产前子癎

3.慢性高血压合并产前子癎

4.双测视网膜脱落

医生签名

病 程 日 志

2004.12.19 3Am

患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于20xx年12月19日2时急诊入院. 一,病例特点:

1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.

2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.

3,否认高血压史及抽搐史.

4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测

6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.

血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型

二,诊断与鉴别诊断:

1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经20xx年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为20xx年

…… …… 余下全文

篇四 :妇科门诊病历书写范文

姓名:罗珊 性别:女 出生日期:19xx年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现

时间:20xx年11月25日

主诉:停经38天

现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)

既往史:体健

月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16

婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史:无特殊

体健:外阴:已婚式

阴道:畅,分泌物量中,乳白

宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右)

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+) PE:外阴:(-)

阴道:畅,分泌物量少,略黄

宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

白带Rt:细35% 三度 6:4

IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7

B超

腹痛、出血随诊

…… …… 余下全文

篇五 :完整病历书写模版

完 整 病 例

姓名: 性别:

年龄: 婚况:

民族: 籍贯:

职业: 出生地:

住址: 病史陈述者:

入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

主诉:(一般20字以内)

现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)

既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。

月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。)

…… …… 余下全文

篇六 :病历书写范文

首次病程记录

姓名 000 性别 女

年龄 21岁 婚姻 已婚

民族 汉族 职业 农民

籍贯 河南信阳 地址 谈店乡小吕店罗营 入院日期 2012-05-30 记录日期 2012-05-30 病史陈述者 患者本人 可靠程度 可靠

主述:下腹部疼痛1月余,加重3天。

现病史 患者缘于1月前无明显诱因出现下腹部疼痛,间断发作,按压时稍缓解。无发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、寒战等症状。因疼痛不明显未就医。3天前,下腹部疼痛加重,伴腰部酸痛,于潢川县人民医院行妇科检查后诊断为“宫颈炎”,给予药物治疗(具体不详),症状未见明显好转而入我院。入院时患者神志清、精神可、睡眠质量差,大小便尚正常。

既往史 平素体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物、食物过敏史。无外伤手术史;无输血献血史。预防接种随社会进行。 个人史 生于原籍,无烟酒等不良嗜好。无疫水疫源接触史。

月经史 月经13Y(3~5d)|28d 量中等,无血块,白带不多,无异味,无痛经史。

婚育史 已婚。育1子,足月产,自然分娩。夫妻感情和睦。

家族史 父母健在,否认有肝炎、结核、糖尿病、高血压等家族史。

第 页

体格检查

体温 36.5 ;呼吸 18次/分; 脉搏 80次/ 分;血压 120/75mmHg. 发育正常,营养中等,意识清晰,查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。浅表淋巴未触及。头颅无压痛,眼脸无水肿、下垂及闭合障碍等,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻粘膜正常,鼻中隔无弯曲。口唇无发绀,两侧扁桃体无肿大。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形、无按压痛。乳房对称无肿块。两侧呼吸运动对称,未闻及异常呼吸音。腹部平软,无压痛、反跳痛、肌紧张。肝、脾未触及。外阴经产式,无脓肿及脓性分泌物,无肛裂、脱肛等。脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。四肢关节无畸形及红肿痛,神经反射存在,病理反射未引出。

…… …… 余下全文

篇七 :妇科入院病历模板

姓  名:             出生地:      省  市  县        

性  别:             职业和单位 :  

年  龄:             入院日期:    年   月    日   时         

民  族:             记录日期:    年   月    日   时         

婚  否:             病史陈述者及可靠程度:                                         

…… …… 余下全文

篇八 :妇科大病历模板

腰痛伴肛门坠胀感25天

患者既往月经规律,月经15岁7/27天,量中,色红,无血块,无腹痛。末次月经2010.3.25.

患者于25 天前无明显诱因出现腰痛伴肛门坠胀感,无恶心、呕吐,无尿频、尿急等不适,21/3遂来 我院门诊就诊,查B超示:子宫增大,子宫多发肌瘤,较大者约2.6x2.0cm,双附件区无明显异常;

查妇检示:子宫Ⅰ度脱垂。服平消片及宫瘤停5天后症状未见好转。今到我院要求手术治疗,门诊 以“1、子宫多发性肌瘤 2、子宫Ⅰ度脱垂”入院。起病以来,患者精神、食欲、睡眠可、大小便正

常,体力体重无明显改变。

因月经未干净,未行内诊; 11/3我院彩超示:子宫大小形态正常,宫颈管多发囊肿,右卵巢前方长形无回声,考虑:囊 肿?不排除输卵管积水可能,左附件区未见明显异常;15/3我院子宫、输卵管造影提示:右侧输卵管伞端积水,左侧输卵管不通

1、患者 喻荣 女 30岁 已婚 宜昌人;

2、因彩超发现附件包块9+月入院;

3、体格检查:一般情况可,心肺听诊无异常,腹软,无压痛及反跳痛,无移动性浊

音;双下肢不肿。

4、妇检:因月经未干净,未行内诊

5、辅助检查:11/3我院彩超示:子宫大小形态正常,宫颈管多发囊肿,右卵巢前方

长形无回声,考虑:囊肿?不排除输卵管积水可能,左附件区未见明显异常;15/3我院子

宫、输卵管造影提示:右侧输卵管伞端积水,左侧输卵管不通。

1、右侧卵巢囊肿 2、双侧输卵管炎伴积水 3、慢性盆腔炎

…… …… 余下全文