护理查房骨科部分
姓名:刘伟 性别:男年龄:31岁 民族婚姻:已婚(夫妻关系紧张)育一子
职业:无业 家庭:津南区辛庄人 无医疗保险 入院日期:20xx-6-24
入院诊断
1.多发骨折(左侧789肋骨骨折,骨盆骨折,左股骨干骨折,左胫腓骨骨折,腰椎23横突
骨折)
2.肺挫裂伤
3.脾破裂
4.肝破裂
5.电解质紊乱
6.肝功能损伤
既往史
患者一月前因阑尾炎于咸水沽医院输液保守治疗
简要病史
患者主因“高空坠落摔伤2小时”,由家属陪同平车入院,入院后即入手术室在全麻下
行“肝脾破裂修补术”。术后第三天病情平稳,由ICU转入我科。入院时查体T37.6°C P94
次/分 R21次/分 BP150/81mmHg.患者意识清、贫血貌、双侧瞳孔等大等圆约(3mm:3mm),
对光反射灵敏。全身多处擦伤,右下肢支具外固定,左胫骨结节骨牵引固定良好,双侧足背
动脉搏动良好,末梢血运正常,皮温正常。腹部伤口敷料包扎完好,无脱落渗出。腹腔引流
管通畅,有血性液体引出,尿管通畅,尿色橘红,胃肠减压通畅,有墨绿色液体引出。颈内
静脉置管通畅,约15cm。遵医嘱给予I级护理,流质饮食,陪人,多参监护,氧气吸入,
记录出入量,消肿(七叶皂苷,甘油果糖),止痛(氨酚羟考酮),化痰(氨溴索),抗血栓形
成(利伐沙班),补充血容量(复方氨基酸,乐加)等对症治疗。
压疮危险因素评分10分 意外危险因素9分 脱管评分9分,重度依赖。 遵 医 嘱于29/6 7:00拔除腹腔引流管 10:00拔除胃肠减压 。1/7 9:00拔除尿管,后能自
行排尿。
3/7因尿量过多再次行留置导尿, 5/7拔除。7/7腹部伤口愈合良好,拆线。
患者腹部伤口愈合良好,于11/7 8:30在全麻下行“左股骨右胫腓骨切开复位内固定术”
…… …… 余下全文