高等学校学生及家庭情况调查表

院（系）：               专业：             年级：      班级：        

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普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表

表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效)

学校: 院(系): 专业: 年级:

附: 填 表 说 明

1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。

2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。

3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。

4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。

5. 此表一式两份（学校和有关单位各一份）。

6. 申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。

7. 学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。

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计划生育证明

兹有我辖区居民xxx，性别，出生日期。xxxx年xx月xx日登记结婚，属初婚，政策内生育一孩，于xxxx年xx月xx日领取独生子女父母光荣证。无违反计划生育管理规定的情况。其本人身份证号码为：xxxxxxxxxx。目前的节育情况为有环无孕，最近一次妇检时间为xxxx年xx月xx日。

其配偶姓名xxx，性别，出生日期，身份证号码为：xxxxxxxxxxx。婚姻情况为初婚。

子女姓名xxx，性别，出生日期，准生证号码为：xxxxxx，出生证编号为：xxxxxx，身份证号码为：xxxxxxxxxxxx。

特此证明。

经办人： 经办人：

联系电话： 联系电话：

乡(镇)或街道计生办 村(居)委会盖章

签具意见并加盖公章 年 月 日 年 月 日

县(区、市)人口和计划生育局

签具意见并加盖公章

年 月 日

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贫 困 证 明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)

或×××居委会等(公章)××年××月××日

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学校：_____________院（系）：___________专业：__________年级：_________学生本人基本情况 姓名 王小丫 性别 女 出生年月 1989.07 民族 汉

身份证号码 37xxxxxxxxxxxx 政治面貌 团圆 入学前户口 □ 城镇□ 农村

家庭人口数 5 毕业学校 海阳四中 个人特长 无

孤残 □ □ 否 单亲 □ 是□ 否 烈士子女 □是□ 否

家庭通讯地址 详细通讯地址 山东省海阳市xx镇xx村

邮政编码 265126 联系电话 0535（区号） —3755180

家

庭

成

员

情

况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康

状况

xx 200 常年有病

xx 常年有病

xx 健康

xx 有病

xx 有病

影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入____400____(元)。学生本学年已获资助情况____________无__________。

家庭遭受自然灾害情况：____无______。家庭遭受突发意外事件：________________无___。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：妈妈常年吃药，父亲收入低____________________________________。

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高等学校学生及家庭情况调查表

                                             填表日期：     年    月    日

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贫困证明

兹证明我辖区居民***，家中4口人，由于没有文化，没有本金，家中的两亩农田加上打零工的收入勉强供其家用，其妻***患严重腰肌劳损，几乎丧失劳动能力，其家庭一直是我辖区的最低生活保障照顾对象。现在其子***考入******，家中更显窘迫，希望领导考虑其家庭的特殊情况，给予照顾。

特此证明!

郾城区民政局 裴城镇民政所 裴城镇西芮村委会20xx年 12月10日 20xx年 12月10日 20xx年 12月10日

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高等学校学生及家庭情况调查表

院（系）： 专业： 年级： 班级：

乡（镇）或街道民政部门，区、县民政部门核实、盖章后，交到学校。电子表格请到http://cjxg./WebSite/studentoffice/StuTabelDown.aspx学生工作部下载中心下载。

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