护理查房

指导老师:汪红霞

查房同学：王静

病史汇报

   5床，吴有福，男，70岁。患者于一月前无诱因下出现进食哽噎，无明显不适，遂就诊于合肥市第二人民医院。2013.01.24外院电子胃镜示：贲门占位，胃角溃疡（A2），慢性萎缩性胃炎。2013.01.25外院胃镜病理示：贲门腺癌，粘膜慢性炎伴灶状糜烂，现为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“贲门Ca”收入我科。病程中患者一般状况可，睡眠可，饮食、二便正常，体重无明显变化，有高血压病史五年余，长期服用降压药。入院体检：神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，左上腹深度压痛阳性，下腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-），Murphy（-），双下肢无水肿。

  患者于20##年2月6日下午在全麻下行腹腔镜辅助根治性全胃切除+食道-空肠Roux-en-Y吻合+胆囊切除术，术后安返病房予抗炎、止血、支持等对症治疗。氧气3L/Min吸入，鼻肠管暂时封闭，胃管引出少许液体，腹部切口无渗出，乳胶管引出约30ml血性液体，保留导尿通畅，患者于20##年2月8日凌晨4:00时许呕血约50ml,现根据患者病情提出以下护理诊断：

护理诊断

护理小结

   患者入院至今能够积极配合完成各项治疗和护理工作，能大致掌握疾病的相关知识和治疗的配合要点。病情平稳，精神尚可，不适感得以缓解，护患能够有效沟通。现处于继续治疗护理中。

健康教育

   1.告知患者及家属胃癌的相关知识，使之能配合各项治疗护理以及长期的自我护理。

2.指导病人病人饮食，应少量多餐，多食富含营养素、易消化的食物。忌生冷、质硬、油腻、刺激性的食物，忌咖啡、浓茶及易引起产气的食物，如牛奶、豆制品，戒烟戒酒。

3.指导患者调节情绪，保持积极乐观的心态。

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神经外科护理查房记录

神经外科 王逢春

9月21日下午三点，全院护士长和部分护士齐聚神经外科,听取了神经外科精心准备的蛛网膜下腔出血的护理查房。

本次护理查房对脑动脉瘤引发的自发性蛛网膜下腔从各个方面做了详尽的讲解。

脑动脉瘤就像埋在人体中的一颗“不定时炸弹”，该病死亡率极高，约15%的患者出血后猝死，约有15%甚至更多的病人未及时就诊或不恰当治疗，再次出血死亡。而发病后如及时就诊、合理治疗，多数患者将获得良好恢复，甚至不遗留任何后遗症。2005.9~2007.3张××主治医师于××××医院、2007.3~2007.9路×副主任医师于××医院，2009.2~2010.2赵歌今主治医师于××××医院分别专业进修了脑血管病的介入栓塞及手术治疗，之后，我科逐渐开展了脑动脉瘤血管内介入栓塞及手术治疗。其中，介入栓塞只需一根纤细的导管，通过病人的血管达到动脉瘤所在的部位，将弹簧圈通过导管置入动脉瘤腔内填塞，从而治愈动脉瘤。该方法不需要开刀、痛苦少、风险小、恢复快，疗效可靠，已成为治疗动脉瘤的首选方法。目前我们科每年收治××病人约××名，治愈率达××%以上。

随着我科多名护士赴省立医院进修归来，对动脉瘤介入栓塞治疗的围手术期护理也越来越精湛，越来越成熟。这次护理查房我们主要从动脉瘤的好发部位，全脑动脉造影检查术前术后护理、辅助检查、入院后到术前护理要点、动脉瘤介入治疗的护理、出院指导等方面，结合大量资料图片、视频等，直观详尽地对动脉瘤进行了描述。

查房结束后，各科护士姐妹们踊跃发言，提出了各种专业护理问题共同进行了讨论，气氛热烈。最后护理部李永杰副主任对我们科的这次护理查房给予了充分的肯定，并对今后的护理工作提出了新的要求——除了要做好基础护理和专科护理外，还应向护理科研这方面迈进，另外，今后的工作应加大健康宣教及出院指导的力度。

通过这次护理查房，使全科护理人员对动脉瘤的治疗护理有了更透彻更全面的了解，也非常有助于年轻护士的成长。今后，我科将继续采取多种多样的学习形式，加强专业知识的学习，适应新时代新形势发展的需要。（来源：教师发展在线论坛）

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护理查房

一、一般情况介绍

一般资料

姓名： 性别：女 年龄：59岁

职业：农民 民族：汉族 文化程度：小学

婚姻：已婚 宗教信仰：无 出生地：湖南省湘潭

入院方式：步入 入院时间：2015-07-16

病史陈述者：本人（认为可靠） 病史记录时间:2015-07-16

主诉 左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史 患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。

既往史 平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。

个人史 生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。

月经史 初次月经14岁，末次月经55岁 ，已绝经。

婚育史 23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。

家族史 家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。

心理社会资料 有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。

体格检查 T36.8℃ ，P80次/分， R12次/分 ，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）。

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普外科护理行政查房记录

时间：2013-4-2 14时

查房科室：普外科病区

参加人：护理部主任及成员：邓迎春、刘萍 全院护士长及科室骨干：

黄燕、白美芬、龙华、陈玉粉、胡美双、李莲、潘迎冬、易兰、 方恩燕、徐国蕊、梁美玉、杨玲、曹玉芬、施露

检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理三基知识

病区护士长（罗媛）：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！普外科是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、血管疾病、甲状腺和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病的临床学科，胆囊切除患者术后，体内缺少了胆汁浓缩功能，因此人体对油腻食物的消化能力减弱，摄入高脂肪可能会导致消化不良的现象或者是腹泻；增加高膳食纤维和维生素含量丰富的食物的摄入。我们对术后患者，我们都要求护士认真落实床头交班，做好对每位患者护理工作，责任护士加强健康教育知识宣教，配合医生做好术后治疗工作。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。

查房者：邓迎春

我们今天对普外科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这

次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。

检查结果反馈：

第一组：龙华、刘萍

我们负责检查护士长管理部分。科室有业务学习、查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：科室对护士的工作考核缺乏整改措施与动态评价。

第二组：黄燕、杨玲、曹玉芬

我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护士长严格把关，勤检查，重督导，严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，全年无一起因护理失误而引起的医疗纠纷。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致。

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护理查房

时间：

主讲人: 杨 柳

参加人员：

一．病情介绍：

黄开会，男，56岁，已婚，汉族，自由者，四川成都人。因“左胸部、右手掌外伤后疼痛流血伴胸闷30分钟”于20xx年10月16日 0：50入院 。患者于30分钟前剥离刺伤左侧前胸部、右手掌，伤后感左前胸部局部裂开，疼痛难忍，流血不止，右手掌裂开，流血不止，同时身软乏力，胸闷，伤后被送入我院，门诊以“左胸、右手刺伤，血气胸？”收入。病来无昏迷，无呼吸困难，无腹胀腹痛。既往体质健康，否认高血压心脏病病史，无肺炎，肝炎、肾炎等病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。

入院查体：T:36.8℃、P:90次/分、R:22次/分、BP:150/90mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦病容，推入病房。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形如常，双侧瞳孔等大等圆直径约0.3cm，光反射敏感，视力正常，口唇轻度发绀，颈软，气管居中，胸廓无畸形，左前胸部皮下捻发感，见约4cm长的三角形裂口，裂口斜向下方，裂口内见断裂的肌肉，骨碎片1块，未扪及骨擦感，左肺呼吸音降低，右肺呼吸音正常，未闻及干、湿鸣音，心界无扩大，心率90次/分，律齐，第一心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无肌紧张反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右手掌见约5cm长的横形裂口，深约0.5cm，活动性出血。神经系统检查无阳性发现。

二．辅助检查：胸部CT片提示左侧少量气胸

三．入院诊断：1、左胸贯穿伤2、右手掌裂伤3、左侧气胸4、左胸皮下气肿

四．诊疗计划：休息，吸氧，完善血生化检查，急诊在局部麻醉下行左胸贯穿伤及右手掌裂伤清创探查术，补液，肌注破伤风抗毒素，活血、改善血供（小牛血清去蛋白30ml静脉滴注），抗感染（奥硝唑100Ml静脉滴注），观察生命体征变化。于2014.10.16. 1:00在局部麻醉下行左胸部贯穿伤及右手掌裂伤清创探查、缝合术。术中见：左前胸部皮下捻发感，见约4cm长的三角形裂口，裂口斜向下

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外科＿＿月护士业务查房记录

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广西壮族自治区人民医院肝胆外科20##年3月护理查房记录表

日期： 　20##-3-20  　        时间：18:00　    地点：肝胆外科会议室     主持：　周燕秋      参加人数：

主题：胰腺炎护理        主讲：李丽红

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