护理病历报告
一 病情介绍
1. 基本情况
患者:------ 性别:女 年龄:64岁 入院时间:20##年5月12日,8时19分入住普外科 入院诊断:结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组 婚姻状况:已婚 职业:无
既往史:既往高血压30年,最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗,右股骨头发育不良多年,间断服用“节节乐”止痛治疗5年,否认“高血压”病史,否认手术史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,否认输血史。
个人史:生于天津,久居本地,否认烟酒等不良嗜好。
月经史:14岁 4-5天/30天 54岁,否认痛经及经量增多史。
家族史:否认家族遗传史
心理社会状况:与家人关系亲密融洽,与邻里关系和睦,无宗教信仰
2. 入院原因及简要病史
患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀,不伴恶心、呕吐、呕血,无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴纳差、乏力、消瘦,3月内体重下降近10斤,给与局部按摩后可好转,给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示:食管隆起性病变(粘膜下?),慢性胃炎伴隆起糜烂,血常规示:Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科,患者自发病以来,精神睡眠尚可,大小便正常。
二 查体情况
转入时查体:体温:36.5°C 脉搏:58次/分 呼吸18次/分 血压160/80mmHg
一般查体:发育正常,营养中等,贫血貌,神智清楚,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤、粘膜无黄染,未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常,双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆,口唇无发绀。颈静脉无怒张,气管居中。胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音有力,率齐,心率58次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未及包块。移动性浊音阳性,肠鸣音无亢进,5次/分,双下肢无水肿。
…… …… 余下全文