篇一 :工伤认定申请书范文

工伤认定申请书范文

尊敬的市劳动局:

本人:xxx,男,汉族,出生于19xx年10月3日;现住xxxx。

本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工,从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工,当时的工种是炉前工,主要负责出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日,在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌,但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班,当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位,并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时,第二次炉内蓬塌事故发生,此时炉内实物与蒸汽一涌而出,在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

xxx有限责任公司法人:xxx

公司办公室电话:xxxx

家中座机:xxxx

当事人:xxx

xxxx年 月 日

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篇二 :单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书

申请人:XXX有限公司,住所:XXX。联系人:XXX,联系电话:区号-66666666。

被申请人(受伤害职工):XXX,女,19xx年X月X日出生,汉族,住址XXX,身份证号码:XXX,是XX有限公司XX车间XX岗位操作工,联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工,于20xx年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

1

附:1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份(需要加盖医院疾病证明专用章)

4、病历复印件1份

5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份

申请人:XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

2

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篇三 :工伤鉴定申请书样本

工伤鉴定申请书样本

  工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

  申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

  申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX

  工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X

  用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日

  请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):××

  ××××年××月×× 日

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篇四 :工伤认定申请书范文

工伤认定申请书

申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省

XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:

XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。

被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺

区XXXXXXXX

法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。

请求事项:

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年

XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日

下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请

人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入

XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴

于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查

核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人:XXXX

20xx年x月x日

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篇五 :工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本 

编号:

工 伤 认 定 申 请 表

申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)

受伤害职工:XXX

申请人与受伤害职工关系:劳动关系

申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼

邮政编码:55XXX

联系电话:13XXXXXXXX

填表日期:20XX年X月XX日

劳动和社会保障部制


填  表  说  明

1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;

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篇六 :个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

申 请 人:李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号:XXXXXXX 电话:XXXXXX

被申请人:XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人:XXX 系该公司总经理 联系电话:XXXX 请求事项:

请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由:

20XX年XX月XX日,申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许,申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗,期间住院XX天,花去医疗费用XXX元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

申请人:

XXX年XX月XX日

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篇七 :个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

申请人:刘志兵,性别,男,出生年月:19xx年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码: 42xxxxxxxxxxxx ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人:襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人:胡玉兵,任党总支书记、所长职务 联系电话:3605147

请求事项:

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由:

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!

此致

申请人(签字):刘志兵

年 月 日

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篇八 :工伤操作规范及申请书范文

工伤申请资料操作规范

1、申请书一律使用信纸或A4大小的纸张,可书写或打印。书写时必须字迹清楚,并使用篮或黑色墨水笔书写。

2、工伤人员身份证复印件,使用A4大小纸张进行复印,一式二份。证人身份证要求相同,一式一份。

3、单位申请工伤认定的资料,必须有事故当事人的签字和手印。如无授权,经办人不得代为行使。

4、病历复印件包括病历首页。病历资料上的伤者姓名必须与伤者身份证一致。病历姓名有涂改的,需要就医单位盖章证明。

5、涉及骨折的伤者,必须附加医院拍片报告复印件。

6、通讯联系方式一览表上的地址、电话号码必须真实有效。

7、其他资料,如工资发放表、考勤表等打印资料,要求整理成A4大小纸张上报。

8、申报资料必须使用纸质文件袋。

本规范从20xx年1月1日起正式执行。

武昌社会保险管理处工伤保险科

20xx年10月29日

工伤文书有关范文

个人申请书

我叫张三,是武汉宝然化工制品有限公司职工,从事质检工作。于 年 月 日 时,在车间检查产品时,不慎被原料桶砸伤右手中指,被医院诊断为骨折。现向劳动保障部门申请工伤认定,请予受理。

申请人签字、手印

年 月 日

个人委托书

我叫李四,是武汉电器制造厂职工,车工。于 年 月 日 时,在车间工作时,不慎被刀具戳伤右手背,后送医院缝合伤口。现委托所在单位为我办理工伤认定手续。

委托人签字、手印

年 月 日

单位申请书

兹有我公司职工张三,从事质检工作。于 年 月 日 时,在车间检查产品时,不慎被原料桶砸伤右手中指,被医院诊断为骨折。根据《工伤保险条例》有关规定,我单位同意为其申报工伤,请劳动保障部门受理。

单位名称(公章)

年 月 日

注:无特殊情况超过30天时效的,可改用工会名义申报,使用工会公章。

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