赔偿申请书格式范本

赔偿申请书

申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

申请事项：___________________________________

申请理由：___________________________________

此致

__________(被申请的机关名称)

申请人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址

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赔偿申请书

赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。

住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。

法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。

赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。

地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。

赔偿请求的具体内容：

1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；

2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。

申请赔偿的事实根据和理由：

贵局20xx年6月22日做出［2000］x国税处字第012号税务处理决定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字［2000］第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的2000］x国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。” 为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》（20xx年5月1日实施）第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。

此致

xx县国家税务局

赔偿请求人xx县城关农村信用合作社

二○xx年十二月十六日

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索赔申请书范文

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。

北京XX货运有限责任公司：

200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

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申请书

剑虹电器有限公司：

本人是贵公司仓库部的调料员郑虹，本人在贵公司工作期间，

于20xx年3月25日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把

自己双手的手掌都砸碎了(这一部分要具体的写出地点和事情的经过)，本厂员工 （姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但 这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。

（留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。）这一段你可以根据上面红色的内容修改下。

贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

现金赔偿方案：1住院治疗和出院后门诊治疗费用共 元

2工伤期间的基本工资 元

3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共 元

4营养费 元

5精神损失费 元

6…….

7……..

请贵公司7天内给我一个合理的答复。

申请人：

申请时间

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申请人：刘**，男，汉族，生于19xx年2月1日，住址：沙坪坝区民**283号，联系人：汪信明，电话：66591148 138xxxxxxxx

申请人：刘**，女，汉族，生于19xx年6月14日，住址：沙坪坝区***38号附5号，联系人：汪信明，电话：66591148 138xxxxxxxx

请求事项：

将渝北区**镇**村4社刘**昆（坤）于20xx年被拆住房按《城市房屋拆迁管理条例》及相关规定对两申请人补偿安置或者对两申请人进行30平方米住房安置。

事实和理由：

两申请人是渝北区**镇**村4社刘**昆（坤）通过《遗赠赡养协议》指定的合法继承人。20xx年9月1日，刘**坤所在渝北区**镇**村4社、5社30.9398公顷土地被渝北区人民政府以渝北府地公[2001]字第8号《征用土地公告》征用，用于渝北区实施城市规划项目建设用地。刘**昆（坤）承包的集体土地及其住房属于该次被征地范围。刘**昆（坤）于20xx年5月27日与代表贵局的重庆市渝北区民营经济开发区管理委员会签订《征地“农转非”人员养老保险安置协议》办理了“农转非”养老安置手续，享受征地补偿的人员安置。但贵局却一直不予落实对刘**坤的住房安置，刘**昆（坤）在等待住房安置期间于20xx年7月24日因征地造成的废墟恶劣地面导致摔倒去世。20xx年4月17日，渝北区人民政府再次以渝北府征公告[2006]字第17号《征收土地公告》征收了包括刘**昆（坤）所在渝北区****街道**村4社剩余全部土地。并于20xx年在两申请人不知情的情况下对刘**昆（坤）的住房予以拆迁。两申请人在得知房屋被拆迁后，曾找贵局落实住房安置问题，贵局却以需要研究才能答复东推西拖！至今仍未落实对申请人的住房补偿安置。

申请人认为，20xx年土地被征收后，贵局以房屋没有被拆迁为由不对刘**昆（坤）进行住房安置，在20xx年拆迁房屋时又以刘**昆（坤）已经死亡不需安置为由不予安置是错误的。理由如下，刘**昆（坤）住房所在地属于20xx年征地范围，我国征地补偿法律政策对是否属于享受补偿人员的界线均以征地公告发布之日为分界线，据此，刘**昆（坤）应属于20xx年征地享受住房安置的人员，应该在征地时即予以住房安置，贵局应在土地征收批准文件的两年有效期内用地或予以落实相关征地补偿安置方案，而不能以房屋未被拆迁而不安置，否则，就会导致批准征收刘

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物业服务索赔申请书

xx物业公司\

xx物业管理公司:

您好！

我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。

1 事故原因

xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水：

（1） 物业公司未按照贴出通知时间段进行试水，贴出的通知表明我户的试水时间为13:40-18:00，而我们10：10到房子即发现房子被泡水了；据物业工作人员所述他们打开我家走廊里的入户水闸

1 / 10 物业服务索赔申请书,x-x-xxx

的时间为9:00左右；

（2） 物业公司在我家没人在房子、未确认我家室内各个阀门状态的情况下就打开了我家走廊里的入户水闸；

（3） 我们在xx月xx日和xx月xx日两次在物业缴费的时候强调我家xxxx-xxx今冬不供暖，室内供热管道勿供水，我们只缴纳基础供热费，而物业公司没有记录或者没有将这一信息传达到相关的操作人员；

（4） 物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。

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国家赔偿申请书

申请人：姚能君，男，19xx年2月20日出生，汉族，邵阳市西区李子园居委会居民，三合电器材料有限公司。从76年起到85年领月工资75元，85年后交租金每年2200元至3000元，共计交费29530.00元。

被申请人：

请求事项：郊区法院错误判决（117号），判处我没交租金，判决我租金损失费3136元，利息损失10200.00元，给戴家村委。姚能君出买价格币50万元予以拒绝购买权，戴家村8万元卖给邓长久。

19xx年4月19号上午，邵阳市郊区人民法院叫来8台运货车和18名劳教人员，乘申请人家无人之机，强行开启铁门，将申请人存在在戴家饭店后面棚屋内（姚能君私房，占用面积140平方米，分三间，一间打铁车间，一间为镀锌车间，一间为住房）的设备及制成品、原料、家俱、炊具等能拖的统统拖走，不能拖走的则统统打烂、破坏。申请人家的三个内装镀锌塑料槽桶被打烂，镀锌材料完全外溢，单此三项，申请人即损失每月4.5万元。140平方房屋说明是李子园居民会主任曾光明补给姚能君损失，修建邵水西路，85年市政工程处潘司令拆我租用房屋一半，货物都被砖瓦盖坏了，停厂一年，损失很大。用地给予赔偿证明批准递交给规划局胡成章科长办理手续（手续费、配套费1140元），原交 1

220元，图纸费400元，交款时期95年4月7号。

市政府划分姚能群房屋没说明要送给谁。只说公家房屋划分给戴家村委，只说公房划给戴家村委，从95年5月1日起，工房得到房产权，但95年3月25日房地产局议价8万元审批机关填写遗留问题元，有无产权纠纷（无），办理人周永利，没得到产权证就卖了，连姚能君的140平方房屋货物扣压、拆除，判决姚能君出价50万元太低，没有购买权，8万元买给邓长久，这是什么阴谋。执行中，中级法院罗晚生得房屋197门面出租，从北塔区法院执行后，姚能君停厂是95年4月19日起至20xx年未恢复生产，请赔偿每年赔偿20万元。吊销营业执照20xx年12月18日市工商管理局。

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