儿科病历书写范文

入院病历

姓名 XX

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母XXX

住址 上海XX路1号

入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

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一、儿科病历书写要求

（一）病史

病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：

人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

（二）体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：

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儿科病历示例

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于19xx年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。

患儿于19xx年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。

体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。

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案例学习

患儿，男，10个月。因腹泻伴发热3天，加重伴尿少1天于11月25日入院。患儿3天前无明显诱因下出现流涕、轻咳，体温37.5℃，随即出现呕吐、腹泻。入院前一天呕吐频繁，排便次数增多，共15次，呈水样，尿量明显减少，6小时以来无尿。平时发育营养正常，人工喂养。查体：体重8kg，T39℃，P138次/分，R41次/分，BP60/40mmHg，脉弱，呼吸深快，神志朦胧，口唇干燥、呈樱桃红色，前囟眼窝深凹陷，哭无泪，皮肤弹性差。两肺未闻及干湿罗音。心率138次/分，心音低钝。腹平软，肝肋下1.5cm，脾未及。四肢凉，有花纹。血常规：WBC8.3*10^9/L，N0.54，L0.46.大便常规：黄稀水样，白细胞0—3个/HP。隐血（—）。血生化：血钠125mmol/L，血钾4mmol/L，血钙2.2mmol/L，CO2CP11.2mmol/L

1、该患儿的可能临床诊断是什么？请写出诊断依据。

临床诊断：急性小儿腹泻病重型（轮状病毒性肠炎），重度脱水，低渗性脱水，中度酸中毒。

【附：轮状病毒肠炎临床特点：①由轮状病毒引起②发病季节：秋末冬初③多见于6个月—2

岁婴儿④起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状⑤病初呕吐，常先于腹泻⑥便为稀水蛋花汤样，无腥臭味，便内少量白细胞；⑦常出现脱水和酸中毒，脱水多为等渗性⑧侵犯多个胀器:惊厥、心肌受累⑨自限性疾病，病程3-8天。】

诊断依据：1、患儿：男，10个月腹泻伴发热3天，加重伴尿少1天于11月25日入院

2、症状：呕吐，腹泻，排便次数增多，共15次，呈水样，尿量明显减少，6小

时以来无尿。

3、体征：脉细，呼吸深快，神志朦胧，口唇干燥，呈樱桃红色，前囟门、眼窝

深凹陷，哭无泪，皮肤弹性差，心音低钝。

4、辅助检查：大便常规：黄稀水样，白细胞0—3个/HP；血生化：血钠125mmol/L

CO2CP11.2mmol/L

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完整病历

姓名：XXX入院日期：2011-12-06 09:00

性别：女记录日期：2011-12-06 10:00

年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲

籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠

民族：汉族家长姓名：XXX

住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX

主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。

现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小

于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。

个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分

不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。

既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、

咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。

家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，

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水泉镇中心卫生院

住院病历

科室 ：儿科 姓名： 罗佳瑜 床号 ：27 住院号 ：2012186 姓名：罗佳瑜 住址：水泉镇

性别：男 病史记录时间：2012 /5/25 年龄：6岁 入院时间： 2012 /5/25

民族：汉 病史采集时间：2012 /5/25

籍贯：平川区 病史陈述者：患儿家长

职业：无 可靠程度：比较可靠

主诉：发热伴咳嗽两日

现病史：患儿于入院前两日无明显诱因出现发热，不规则发热、最高体温

39℃，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色，痰中无带血、无喘息、腹泻、乏力、盗汗，家

长给予口服药物治疗（具体药物及计量不详）体温降至正常后数小时又上升至

38.5℃以上，治疗两日，未见疗效；两日来患儿发热不退，精神与食欲不佳，今

日入我院进一步诊治，以"支气管肺炎"收住院。

既往史：平素体健，否认有肝炎，结核等传染病史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

预防接种史：按国家免疫规划预防接种。

家族史：父母体健，否认有遗传及传染病史。

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