神经内科病历汇报模块
病历汇报20xx.8.15
一.基本资料,郑春山,男,61岁,主因“左侧肢体不利伴言语不利两天”,门诊以“急性脑梗塞”于20xx.7.5步行收入院。
二.病情演变
1.入院当天:患者吞咽困难,洼田饮水实验3级,遵医嘱行留置胃管,鼻饲匀浆膳食,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,右上肢肌力5级,右下肢肌力5级,左侧肢体肌张力较右侧减低。
2.患者在住院期间病情曾发生:高血糖。尿潴留,腹泻,尿酮体增高,给予对症处理。
3.目前患者病情稳定,神志清楚,仍有吞咽困难,洼田饮水实验3级,鼻饲饮食,空腹血糖制在9.2-10.1mmol/l,尿酮体正常,出入量平衡,肢体肌力,肌张力无改变。
4.患者的异常生化检查有(近期)
血糖↑糖化血红蛋白↑中性粒细胞 同型半胱氨酸↑尿酮体↑
头颅核磁:大脑中动脉供血区大片脑梗死,双侧半卵圆中心及基底节区多发性腔隙灶 超声心动图:左房扩大,左室舒张功能降低
颈动脉超声:双侧颅内动脉内中膜增厚
三.患者目前主要治疗要点为:
1.神经内科护理常规,二级护理,鼻饲匀浆膳食400ML,TID,电兴奋,循环泵康复治疗,记出入量,七点法血糖,以及口护,尿道口消毒,洗手,洗脸等生活护理计划。 2主要的治疗和用药为:
输液:抗血小板凝集----NS100ML﹢凯时10MG QD
疏通血管,改善循环——NS250M﹢疏血通4ML QD
保护脑细胞——NS100ML﹢必存30MG BID
脱水降压——甘油果糖 250ML QD
补液——GNS500ML﹢K 10ML﹢优必林R 8U QD
调节血糖——皮下注射优必林R早晚各 8U
口服:乳酸菌素片 2片 TID(治疗腹泻)
得理多 100MG TID (止疼)
拜阿司匹林 100MG QD(抗血小板聚集)
四.根据以上情况 我们需要的病情观察和护理要点如下:
…… …… 余下全文