晋卫（4）

轩煤医院   骨科

住院病历

              姓名：XXX                        籍贯：山西省原平市轩岗镇

              性别：  男                          现住址：原平市轩岗镇

              年龄：37岁                         工作单位：轩煤公司焦矿

              民族： 汉族                         入院日期：20##-8-13

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1．现病史

（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。

（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2．过去史

（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

3．个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4．家族史

（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5．体格检查

1）一般情况

（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

0°（伸）←30°（屈） 25°（收） ← 30°（展）

→ →

脊柱活动：记录如下：

肌力测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

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骨科病历书写主要内容范文

来源:未知 作者：c 日期：10-07-08

一、现病史

1.损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势)，局部及全身症状，现场救治情况。

2.炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史

1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史

与职业有关者应了解其工(yu3 zhi2 ye4 you3 guan1 zhe3 ying1 le0 jie3 qi2 gong1)作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史

1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查

1.一般情况

(1)视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊：(_chu4 zhen3 _)压痛及其范畴，有无放射痛，肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 健康一生

(3)运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

(4)测量：

肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位(guan jie huo dong _jiao du yi guan jie zhong li wei)为0o，以此为(_yi ci wei)起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

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病   程   记   录

20##-11-29  05：00

患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。

缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。

入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

诊断分析：

1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；

2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。

初步诊断：

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

诊疗计划：

1．入院后予完善各项常规检查；

2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。

0000-00-00                           ******主治医师查房记录

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颈椎病

主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适   天月年

查体：

颈部活动受限 活动度可

颈项肌紧张，左右双侧压痛

臂丛神经牵拉试验阳性

左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性

左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱

左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩

上肢腱反射减弱 正常 亢进，Hoffmann征阳性 阴性

左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失

双下肢肌张力增高 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性

Babinski征阳性 阴性

平面以下感觉减弱

胸椎管狭窄症

主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳  天月年

查体：

胸椎棘突压痛、叩击痛，

痉挛步态、行走缓慢

双下肢肌张力增高、肌力减弱

膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性

Babinski征阳性  Chaddock征阳性  Oppenheim征阳性

腹壁反射及提睾反射减弱 消失

胸部及下肢  平面以下痛觉减弱 消失

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木   天月年

体征：

腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛

左右双直腿抬高试验阳性

左右双4字试验阳性 阴性

左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏

左右双下肢肌力正常 减弱

踇趾背伸肌力减弱

左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失

Babinski征阴性

股骨头缺血性坏死

主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限  天月年

体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性 阴性。

注射性臀大肌挛缩症

主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响  年

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浚县第二人民医院病历

姓名

病区 床号 ID号 住院号

入 院 记 录

姓 名 张玉喜

性 别

年 龄

婚 否

民 族

职 别 男性 61岁 已婚 汉族 农民 籍 贯 单 位 入院日期 小河乡后同山 无 2011-8-22 病史采取日期 2011-8-22 病史记录日期 2011-8-22 病史陈述者

电话 患者本人（可靠） 联系人 张炳文

主 诉：腰痛十三年伴左下肢放射痛1个月加重4天。

现病史：患者13年前无诱因出现腰部间断性疼痛，贴风湿膏后可以减轻，近一个月来出现左下肢外侧麻木酸痛不适，腰部疼痛缓解，4天前患者左下肢放射痛明显加重，走路跛行，劳累及活动后加重，休息时减轻，4天前行理疗等保守治疗，未见明显好转，于20xx年08月21日在鹤壁京立医院做磁共振示“L3/4椎间盘突出”为求进一步治疗就诊于我院，经门诊医师检查以“L3/4椎间盘突出症”收住院。发病来，患者精神饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：发现高血病4年余口服降压药物至今，目前血压控制可，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。

婚姻史：22岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。

家族史：配偶及子女体健，否认家族中有“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。

体格检查

体温36.0℃， 脉搏70次/分， 呼吸20次/分， 血压14/9Kpa。

发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，对答切题，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；外耳道无溢液，听力正常；鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛；口腔粘膜正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈浚县第二人民医院病历

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