篇一 :门诊病历示范(使用的模板)

《成都通用门诊病历》病历记录格式

1、封面及病员须知处的药物过敏史,应当认真真实书写,不得空项缺项。

2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准(20##年)》制定。

                                                     成都市新都区人民医院门诊部20##.1.

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篇二 :内科门诊病历模板

门诊病历模板

    ? 急性上呼吸道感染

主诉  流涕咽疼3天

现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。

体检  查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。

?上呼吸道感染

主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,

?上感1

主诉  鼻塞,流涕,咳嗽3天

现病史  患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。

体检  双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音.

?  上感2

主诉  咽痛伴吞咽痛3天。

现病史  患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

体检   一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。

?  上感3

主诉  流涕咽疼2天

现病史  2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。

体检  心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清.

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篇三 :门诊病历模板

门诊病历模板

1 急性上呼吸道感染

主诉 流涕咽疼3天

现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。

体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。

2上感1

主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天

现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。 体检 双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音.

3 上感2

主诉 咽痛伴吞咽痛3天。

现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

体检 一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。

4 上感3

主诉 流涕咽疼2天

现病史 2 天前,无明显诱因出现流涕、咽疼,未治疗,以后症状逐渐加重,今来诊。 体检 心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清.

5 上感4

主诉 流涕咽疼2天

现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼,无恶心及呕吐,无头疼,无发烧,伴有轻度咳嗽,自服药物(具体药物不详)无效来诊。

体检 心率:95次/分,心律齐,未闻及杂音,肺部,双肺,呼吸音清,咽部充血。 6 急性上呼吸道感染(新生儿)

主诉 发热1小时

现病史 家长代诉:患儿1小时前无明显诱因开始出现发热,无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等,由家长抱送来诊。

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篇四 :妇科门诊病历书写范文

姓名:罗珊 性别:女 出生日期:19xx年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现

时间:20xx年11月25日

主诉:停经38天

现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)

既往史:体健

月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16

婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史:无特殊

体健:外阴:已婚式

阴道:畅,分泌物量中,乳白

宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右)

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+) PE:外阴:(-)

阴道:畅,分泌物量少,略黄

宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大

宫体:前位,质中,举痛(-)

双附件未及

白带Rt:细35% 三度 6:4

IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7

B超

腹痛、出血随诊

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篇五 :门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范

(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)

1、 西医门诊病历的书写

门诊初诊病历

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8) 主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。 现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断(IMP)。 处理(Rx)。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历

与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、 中医门诊病历的书写

门诊初诊病历

(1) 主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

(2) 现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

(3) 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象

(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。

(4) 实验室检查及特殊检查结果。

(5) 辩证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、

证候属性、病机转化。

(6) 诊断:含中医病(症)名、证名及西医病名。

(7) 治法:根据辨证写出指导用药的立法。

(8) 方药:运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药,药物名称右

上角写特殊煎服法,右下角写剂量“g”或“克”。

(9) 医师签全名(右下方)

门诊复诊病历

记录前一次诊疗后四诊变化情况,如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、 妇科门诊病历

参照以上门诊病历的书写,同时要注意写明月经史等妇科相关检查。(具体见范文)

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篇六 :西医内科门诊病历书写范文

西医内科门诊病历书写范文(初诊) 徐浦中医院 内科

2011-9-6 (主诉)胸闷、气急10天

(现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。

(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约

5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。

初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎?

冠心病?

高血压病(Ⅰ级,高危)

(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)

(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)

(3)心肌酶检查(正常范围)

(4)慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10gⅹ20包

10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒

(7)随诊,建议休息三周 (签章)签名:*****

徐浦中医院 内科

2011-9-16 复诊,患者胸闷、心悸较前好转

PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。

初步诊断:病毒性心肌炎

频发室性早搏

高血压病(Ⅰ级,高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)

(2)丹参片

60# 3# tid (3)继续服用慢心律片,

1# tid (4)注意休息,随诊。

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篇七 :门诊病历范本

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。

PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R:取出异物

签名:王全桂

食道异物

xx年xx月xx日

食枣后胸骨后痛3小时

患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下,当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头,但觉不能咽下,大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE:扁桃体无红肿,间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。

急诊食道钡餐:食道光滑无梗阻,中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物

R:内镜下异物取出术

留观,注意有无胸痛

禁食禁饮一天

抗生素

静脉补液

签名:王全桂

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。

PE:T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。

各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。

诊断:急性会厌炎

R:

1. 留观,密切观察呼吸及生命体征

2.

3.

4.

5. 向上级医师汇报 静脉点滴抗生素及激素 床旁备气管切开包 病情平稳后行血常规检查

签名:王全桂

急性咽炎

2004.11.25

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篇八 :口腔科门诊病历范文

浅龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。

现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。

检查颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

诊断:浅龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

中龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。

口腔检查颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

诊断:中龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

深龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。

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