篇一 :外科完整病历范文(完整)[2]

普外科大病历

姓名:恰xx  住址:福贡县上帕镇xxx村

性别:女 工作单位:无

年龄:43岁 入院日期:20xx年10月21日11:20

婚否:已婚 病史采集日期:20xx年10月21日11:10

籍贯:怒江州福贡县 病史记录日期:20xx年10月21日14:50

民族:傈僳族 病情叙述者:患者本人

主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。

既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。

个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。

家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

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篇二 :外科完整病历范文(完整)

外科完整病历范文

性别:女      住址:广州市新港东路

年龄:43岁  入院日期2009-5-25

婚否:已     病史采集日期2009-5-26

籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25

民族:汉族      病情叙述者本人

  主诉 左侧乳房肿块5月。

  现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。

  过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

  呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

  循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。

  消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

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篇三 :外科完整病历范文(完整)

住院病历

姓名:耿佳 职业:无

性别:女 住址:平度市白埠镇耿家集村

年龄:6岁 病史供述者:本人、亲属

婚姻:未婚 可靠程度:可靠

籍贯:山东平度市 入院日期2010-9-16 15:53:00

民族:汉族 记录日期2010-9-16 16:55:00

主诉 颈部疼痛、活动障碍3月余。

现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍,无四肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行,无头晕头痛、无恶心、呕吐,无心慌胸闷,无腹胀腹痛,无寒战、发热,于2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位,遂来诊。自患病以来,饮食睡眠可,大小便可,体重无明显增加。

既往史 平素身体一般,既往先天性痴呆6年,否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

呼吸系统:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。 消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

肌肉骨骼系统:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

个人史 生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史,否认冶游史,无职业及病毒暴露史,无吸烟饮酒史。

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篇四 :外科病历书写范文

外科病历书写范文

普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记 录书写要求

(一)普通外科病历书写要求 1.病史 详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记 录,要求详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、 触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见,必要时绘图说明。须行紧急手术 者,术前应详细病程记录,术后补写病 历。 2.检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成,急症应及时完成, 手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型鉴定等。如有可疑,应 作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入 院后检查 1 次,需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需 要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等, 需要时送细菌涂片与培养(包括普通培 养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和 涂片细胞学检查。

(二)手术记录书系写要求 1.手术记录 凡行手术的病例均应

书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、 手术日期、手术前及手术后诊断、手术 名称、手术者、助手及洗手护士姓名、 麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。 对手术经过,应系统、详细地记载,如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单) 铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必 要时可绘图说明),切口缝合方法、缝 线种类,引流物位置、数量,创口包扎 方法,术中及毕业时患者情况,以及敷 料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。 病理标本应描述眼观所见情况,并注明 已否送往病理检查。 2.手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

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篇五 :外科护理病历范文

外科护理病历


丁某,男性,18岁,高三学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】

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篇六 :外科病例分析

一、肿 瘤1

患者女, 30岁, 已婚, 农民, 于16年前左背部出现一约鸡蛋大小的肿物, 无疼痛, 未进行治疗。肿物逐渐增大, 至20xx年10月10日人院时, 背部肿物已长至左前胸, 约40x40cm2大小。体查:肿物呈分叶状凸于体表, 质较软, 边界不清, 活动欠佳, 压痛(一), 表面未闻及血管杂音,皮肤表面无坏死。

1患者初步诊断及诊断依据是什么?

初步诊断:脂肪瘤

诊断依据1、患者中年女性,肿块于肩部,单发,病程长

2、查体:肿物呈分叶状凸于体表, 质较软, 压痛(一), 表面未闻及血管杂音,皮肤表面无坏死。

2术前应作那些辅助检查?

病理检查

淋巴结扫描

3治疗原则是什么?

及时切除

二、肿 瘤2

患者女性,46 岁,空中乘务员。因右上肢肿胀,右腋下包块1 个月余,于20xx年2 月16 日入院。查体: 右上肢明显肿胀,右侧腋窝可扪及3 cm ×3 cm×3 cm 大小包块,质硬,边界清楚,可移动,左侧乳房外上限可扪及2 cm ×2 cm×2 cm 大小结节,边界清楚, 无压痛。右侧乳房无异常发现。辅查:颈部及上胸部CT 示:右侧腋窝及右侧锁骨下多个淋巴结肿大。

1初步诊断及诊断依据是什么?

初步诊断:乳腺癌

诊断依据:1、患者中年女性;

2、查体, 右侧腋窝可扪及3 cm ×3 cm×3 cm 大小包块,质硬,边界清楚,可移动,左侧乳房外上限可扪及2 cm ×2 cm×2 cm 大小结节,边界清楚, 无压痛。

3、CT提 示:右侧腋窝及右侧锁骨下多个淋巴结肿大。

2术前应做哪些辅助检查?

常规检查

全身各脏器功能检查

病理检查(穿刺淋巴结活检)

肺部X线片检查

CT

做B型超声波检查

ECG了解心脏情况

肿瘤标记物的检测(CEA)

3治疗原则是什么 ?

治疗强调整体与局部兼顾。对可切除的乳腺癌采取以手术为主的综合治疗方法,对不宜手术的病人则采用化、放疗、内分泌治疗等综合治疗措施。

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篇七 :普通外科病历

篇八 :口腔颌面外科病历书写格式及范文

口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔科病历书写要求

(一)病史

病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

(二)体格检查

应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:

1.牙齿

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况 缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。

(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。

(3)牙石 分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,

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