普外科大病历
姓名:恰xx 住址:福贡县上帕镇xxx村
性别:女 工作单位:无
年龄:43岁 入院日期:20xx年10月21日11:20
婚否:已婚 病史采集日期:20xx年10月21日11:10
籍贯:怒江州福贡县 病史记录日期:20xx年10月21日14:50
民族:傈僳族 病情叙述者:患者本人
主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。
既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。
个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。
家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
…… …… 余下全文