姓名：	xxx	出生地：	湖南衡阳祁东
性别：	男	职业：	务农
年龄：	71岁	入院日期:	2013-07-29 16:00
民族：	汉族	记录日期：	2013-07-29 17:30
婚姻：	已婚	病史陈述者：	病史由患者本人及家属叙述

主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天

现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。

起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询

呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。

循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

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住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求

入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

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第三章  住院病历书写格式及要求

第一节  住院病历目录填写格式及要求

一、住院病案目录填写要求

1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。

4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。

5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。

6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。

二、住院病案目录

住 院 病 案 目 录

姓名:                出院日期:             科别:                病案号:

第二节  病案首页书写格式及要求

住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。

3．姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。

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住院病历书写与格式：

姓名： 性别： 病案号： 年龄： 婚况：

职业： 出生地：

民族： 国籍：

家庭住址： 邮政编码：

入院时间： 病史采集时间：

病史陈述者： 可靠程度：

发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

问诊

主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应

按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。 现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及

其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。 既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。

个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的

健康状况。

过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。 望、闻、切诊

神色形态：包括神志、精神、体态及气色。

声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

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中医病历书写范文. 

第一站：病案书写（60分钟） 

  张××，女，36岁，工人，20##年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 

  参考答案：

                           住 院 病 历   

姓名：张××                性别：女

  年龄：36岁                民族：汉族    

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○正常女性，              □正常男性，              ●■精神病患者   ●精神发育不全  ↗索引病例   ?精神病诊断不详     ／死亡

体格检查：

( O 消失，无- 阴性， +- 减弱， + 正常或阳性， ++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛)

精神检查：

（一） 一般情况：由家属陪同步入病房，步态平稳，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，检查合作。意识清，时间、地点、人物定向力完整，自我意识完整。独处，与周围环境无主动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒散，需反复督促料理。饮食可，睡眠差，大小便正常。

（二） 认知活动：

 1、感知觉：未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。       

 2、思维和思维障碍：语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。无内心被洞悉感，无强迫观念。无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。无模仿言语、重复言语、刻板言语。

 3、注意力：交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。

 4、记忆力及智能：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。未见错构、虚构、遗忘。一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。

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首次病程记录 XX年XX月XX日15:30

患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。

一、 病例特点：

患者林XX,老年男性，自19xx年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，19xx年曾患“流感”。20xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断及诊断依据：

1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②19xx年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据19xx年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2、慢性阻塞性肺气肿 :①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患

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者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。

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