工伤事故说明书

编号：KM/ZH30-20

…… …… 余下全文

情况说明

成都市劳动和社会保险局工伤处：

**公司已与四川方胜人力资源服务有限公司****年**月签订了《人事代理协议》，从****年**月起，**公司在成都员工的社会保险均由四川方胜人力资源服务有限公司统一代理。

特此说明

****公司

年月日

…… …… 余下全文

关于谈德工伤事故的情况说明

湟源县劳动仲裁委员会：

我公司三分厂精整工谈德，在20xx年9月13日在执行三分厂高碳铬铁精整任务时，由于不慎导致飞起的一块铬铁渣飞入眼中，造成其左眼受伤，事发后我公司及时送往湟源县人民医院治疗，经诊断为左眼 并做了相应的处理 经询问医生和争得本人同意就没住院治疗，后来谈德来到公司安全环保部声称眼睛模糊 要求再去医院检查，我公司同意他去做检查，并提前告知他 所以医疗费用凭县级以上医院#5@p实报实销 两天后谈德又来到我公司安全环保部拿来了去医院检查的#5@p其中有几张是在乡镇医院开具的收据并要求报销，我公司经办人员告诉他 县级以上医院的#5@p可以核报，乡镇的收据不能报销 因为公司缴纳的是工伤保险，所有#5@p药费必须符合工伤报销条件，为此谈德和我们经办人员大吵了一场，又过了一个礼拜谈德拿来了一张医院开具的病例，病例显示为外伤性白内障，看到病例后我们告知其如果真的是工伤事故造成的公司会负责到底的，后来我们经过公司安委会研究后，将其叫到公司面谈，并争取他个人意见去省级医院做全面检查，为了公正起见告知他由他选择医院，最后他选择了青海大学附属医院，青大医院眼科检查后，说不属于外伤性白内障，属于老年性白内障，并为其开具老年性白内障的药物进行治疗，效果很好，谈德也认可，从此谈德每一个星期都要求我公司为其购买青海大学附属医院的处方药品，我公司并没有推诿，三个月后我公司要求其上班，如果他认为工伤没有完全恢复，可持县级人民医院的证明，我

公司还是按照工伤待遇对待，可至今未见其提供的任何证明，工伤发生第三个月我公司经办人当面告知他从下月开始将其工伤工资由以前的1050元降到800元，为了就是不让所有的工伤职工伤愈后还在家中泡工伤假，也为了杜绝有些工伤职工病好了又到别的单位就业，拿双份工资。当时谈德也同意了，可到了发工资的那天却反悔了，和我们的经办人大闹了一场后，拒绝领取工资和公司定期为其开的药也不来拿了。我公司多次催他来领工资及取走开具的药品，他都说来，可后来就是不见人影。到现在我公司还为其发着工伤工资。

…… …… 余下全文

编号:

工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

申请人地址:

邮政编码:

联系人:

联系电话:

填表日期:

劳动和社会保障部 制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体要工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、用人单位职工填写工作岗位（或工种）类别或填写职业类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

申请人提交下列材料

（一）受伤害职工的身份证（复印件）；

（二）劳动合同文件复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

（三）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件；

（四）属于下列情况应提供相关的证明材料；

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。

…… …… 余下全文

关于老工伤实名登记情况说明

一、实名登记情况

根据自治区人力资源和社会保障厅《关于做好国有集体企业老工伤人员纳入工伤保险社会统筹管理实名登记工作的通知》要求，我市及时召开了老工伤实名登记部署会，10个旗县区人保部门、包钢、一机、二机、包铝、二Ｏ二、二冶及其他200余家国有、集体企业参加了会议。截止3月16日，共有491个单位的37352名老工伤人员进行了实名登记。其中，1-4级1273人，5-6级875人，7-10级4170人，其他29895人，供养亲属1139人。

这次实名登记工作时间较短，到目前为止，仍有单位申报或补充申报，还有停产、半停产、破产、改制等单位难以通知。为了准确客观统计老工伤人数，结合20xx年老工伤调查摸底情况（20xx年调查摸底涉及390459人，20xx年实名登记涉及281128人），按调查人数比例，预计老工伤人数应为51878人，其中，1-4级1768人，5-6级1215人，7-10级5792人，其他41521人，供养1582人。

二、老工伤资格认定和待遇核定进展情况

我局成立2个老工伤身份审核小组。目前，审核小组已完成对包钢、二冶、赛立特尔、包铝、杨圪楞、二零二和10个旗县区属企业15028名老工伤人员身份的审核工作，其中

可直接纳入工伤保险统筹管理的老工伤人数为1207人，供养亲属73人。预计本周可完成国有企业有等级的老工伤人员身份确认工作。同时正在进行老工伤人员的待遇核定工作，为这部分人员的待遇接续做好准备。

三、下一步工作安排

1、做好老工伤和工亡职工供养亲属个人信息系统录入工作。

2、根据老工伤伤残等级和供养亲属人数一次性下达工伤保险缴费通知单。督促用人单位按时足额缴纳工伤保险费。次月，享受工伤保险待遇。

3、按照国务院安排部署，4月底将国有企业有等级的老工伤人员和供养亲属纳入工伤保险统筹管理。

包头市人力资源和社会保障局

…… …… 余下全文

 

编号：

工伤认定申请表

申请人：      

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部   制

           

                       

                                  填  表  说  明

1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

…… …… 余下全文

 

编号：

工伤认定申请表

申请人：      

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部   制

           

                       

                                  填  表  说  明

1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

…… …… 余下全文