护理记录单书写要求总结
1、一般要求:
①页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无错别字,签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录
一级护理病人1~2记录一次
二级护理病人3~4记录一次
三级护理病人5~6录一次
如遇病情变化或有特殊检查治疗,饮食种类改变随时记
注意:评估时相应时间栏内应记录生命体征
⑤首次护理记录应与当班完成,出院时有小结 。
2、一般患者护理记录单,新入院病人应记录:时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、 体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分 钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗,护理措施等。
4、另外:特殊检查(与疾病诊断有直接帮助的)要记录,例如,病理结果示××,胃镜示××,彩超示××,CT示××。
5、护理措施及效果评价:原则上是有护理措施就得有效果评价。
护理措施就是护士按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如:
(1)定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。
(2)半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难
(3)发绀后,呼吸衰竭、气胸;
(4)头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30°。
(5)平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修
(6)下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。
(7)发烧病人物理降温均属于护理措施。
…… …… 余下全文