中医病历书写范文.
第一站：病案书写（60分钟）
张××，女，36岁，工人，20##年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断
尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：
住 院 病 历
姓名：张×× 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
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住院病历
姓名:黄×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京 民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700
入院时间:20xx年3月21日15时30分
病史采集时间：20xx年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，??WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
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中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华 性别:男 病案号:121109
年龄:56岁 婚况：已婚 职业：务农
出生地：武汉 民族：汉 国籍：中国
家庭住址：黄陂区前川街++村++号 邮政编码：430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间：20##年04月12日10时20分
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
发病节气：清明
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纳雍县中医院病历
姓名 杨洪进
病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415
入 院 记 录
姓 名：
性 别：
年 龄：
婚 否：
民 族：
职 业： 杨洪进 男性 47岁 已婚 汉族 农民
籍 贯： 住 址： 入院日期： 贵州纳雍县 雍熙镇猫场村杨家组 2013-07-21 09:30 记录日期： 2013-07-21 11:30 病史陈述者： 患者本人 可靠程度： 可靠 发病节气： 大暑
主 诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天
现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处
拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。
既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、
肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药
物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。
个人史：出生于纳雍未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/
天。无饮酒史。
婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 纳雍县中医院病历 第 1 页
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入 院 记 录
姓名：xxx 职业：农
性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属
民族：仡佬族 可靠程度：可靠
婚姻：已婚 入院时间：20##-12-28 12：10
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姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员
性别 男 住址 上海市中山中1316号
年龄 52岁 入院日期 2010-1-4
婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4
籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010-1-4
民族 汉 病史陈述者 患者本人
主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次
现病史 患者于20xx年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
过去史 平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。
系统回顾
五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。
消化系：19xx年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
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医 院
入 院 记 录
科别：康复科 病床号：8 门诊号： 住院号：xxxx
医 院
科别：康复科 病床号：9 门诊号： 住院号：xxxx
医 院
入 院 记 录
科别：康复科 病床号：15 门诊号： 住院号：xxxx
医 院
科别：康复科 病床号：12 门诊号： 住院号：xxxx
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