3月份医疗质控情况通报
20xx年x月x日下午院质控小组人员对全院各科室进行质量检查,质控情况通报如下:
一.参加人员:胡祥瑞 李 智 陈贤明 宋兴志 王 斌
李 侠
二.检查内容:各科室各项登记本的登记情况,现住院病人病历的书写,门诊处方的书写,传染病的登记上报情况,一次性用品的使用情况,无菌技术操作等。
三.检查结果:本月检查医疗质量情况较上月有明显改进,大部分病历都能及时完成,处方书写合格率提高,涂改现象减少,各科室各项登记本都能及时填写,大部分病人都有门诊病历,能按相关要求书写,都能及时登记上报传染病,一次性用品按相关要求使用登记并毁形,大部分人员能按无菌技术操作规程操作.
四.存在的问题:
(一)门诊部分
1.少数科室门诊日志填写不完整。
2.少数辅检申请单一般项目未填写完整。
3.门诊病历封面一般项目填写不完整,未按要求书写,门诊输液病人未建立门诊病历。
(二)住院部分
1. 部分住院志无陈述者签名,未按要求在24小时内完成。
2. 首次病程记录未及时书写,部分病程记录书写不及时,上级医师查房未及时冠签。
3. 医嘱中用红笔取消的部分未按要求在病历中说明原因。4.知情同意方面:有创检查(治疗)、输血、手术、麻醉同
意书由亲属签字的,但无病人的授权委托书。
(三)处方情况
1.少数处方、输液卡存在涂改现象。
2.仍有少数处方中皮试结果未标明。
3.部分处方中药品用法存在照说明服用等。
4.部分处方存在中英文混用的情况。
5.零药处方一般项目未填完整。
(四)辅检科室报告单一般项目未填写完整。
五.整改意见
1.加强工作责任心,定期对住院医生进行“三基”培训,提高专业技能。
2.要求各临床科室主任组织工作人员认真学习各项法律法规、医院相关规章制度、《湖北省医疗机构病历书写规范》(简称《书写规范》)、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》、《处方管理办法》,重视医疗文书书写质量。
…… …… 余下全文